妊娠合并重症肝炎
(1)一般处理:①需专人护理,正确记录血压、呼吸、脉搏及出入水量;②予以低脂肪、低蛋白、高糖类流汁或半流汁饮食,保证热能为6276kJ/d(1500kcal/d),并予以大量维生素。
(2)输温鲜血600~800ml,以增加凝血因子,并需输人体白蛋白或冻干血浆,有利防止肝细胞坏死和降低脑水肿的发生。
(3)胰高糖素1mg加正规胰岛素8u,10%氯化钾10~20ml加10%葡萄糖液500~1000ml,静脉滴注。
(4)可用干扰素每日300万u,连续7~14天,肌内注射,也可每次100万u,每日3次肌内注射。
(5)胎肝细胞悬液200ml,静脉滴注,每日或隔日一次,可用3~5次,能收到极好效果。此亦可称为胎肝细胞移植。
(6)14-氨基酸-800250ml或复方支链氨基酸250ml,静脉滴注,每日1~2次,可促进肝脏情况好转。
(7)10%门冬氨酸钾镁40ml溶于10%葡萄糖液250ml中,静脉缓滴。
(8)无论有无感染征象,均应予以对肝肾功能影响最小的广谱抗生素。
并发弥散性血管内凝血(DIC)的处理
(1)妊娠合并重症肝炎并发DIC的诊断标准:①血小板≤50×109/L(50000/mm3);②凝血酶原时间较正常延长1倍以上;③纤维蛋白原≤1.25g/L(125mg/dl);④鱼精蛋白副凝(3P)试验或乙醇胶试验阳性。
(2)并发DIC之处理:根据产科特点,在无产兆而发生DIC时,可用肝素,首次剂量为25mg(3125IU)加5%葡萄糖液100ml,静脉滴注(一般在30分钟左右滴完),之后再用25mg加5%葡萄液200ml,静脉缓滴。以后再根据化验结果决定肝素的应用剂量。如已临产或在产后24小时之内发生DIC者,应以输温鲜血、冻干血浆等为主,而不宜贸然使用肝素。因为此时已有严重的凝血因子缺乏,加之产后子宫血窦开放本身即易出敌国,所以如肝素使用不当,可更加重出血。
产科处理:入院后必须按急症处理,首先予以输温鲜血、人体白蛋白及冻干血浆,有肝昏迷者积极治疗24小时后,应尽快结束分娩。根据上海医科大学妇产科医院1990年资料,在22例妊娠合并重症肝炎患者中,9例经输鲜血、白蛋白、血浆,并适时、适量应用肝素后适时行剖宫产甚或切除子宫者,8例存活;1例剖宫产术后因DIC而死亡。而保守治疗等待阴道分娩者13例,其中2例未产死亡;另11例分娩后,仅4例存活,存活的4例中其中有3例为经产妇早产,1例为初产妇,产后肝昏迷加重,最后使用胎肝细胞移植得救。
由以上的数据说明此等患者的产科处理原则如下:
(1)经产妇早产者可在上述积极治疗情况下,经阴道分娩。
(2)凡初产妇且已足月或近足月者,应在上述积极治疗1~2天采取局麻行剖宫产术,但术后禁用哌替定(度冷丁)等镇痛药,以免加重肝脏负担使病情加剧,甚或死亡。
(3)术后行继续支持疗法和给广谱抗生素预防感染。
【临床表现】
妊娠合并甲型肝炎
甲肝对围生儿的影响:根据上海市第一妇婴保健院资料,甲肝产妇在孕中期与孕晚期的妊娠结局,围生儿死亡率分别为42.3‰和125‰,即孕晚期围生儿死亡率明显升高。与上海市同年正常产妇的围生儿死亡率14.1‰相比较,两者有极显著的差异。虽然无甲肝孕产妇死亡,但其围生儿死亡率之高却为不可忽视的问题。
妊娠合并乙型肝炎
乙肝对妊娠的影响:乙肝孕产妇的流产、早产、死胎、死产、新生儿窒息率及新生儿死亡率明显增高,此与妊娠晚期患急性黄疸型肝炎特别是重症甚或暴发性肝炎有关。暴发型肝炎的死亡率孕妇较非孕妇为高。妊娠期特别是妊娠后期尤易发生暴发型肝炎。
妊娠对病毒性肝炎的影响:有人认为妊娠期易于 生非特异超敏反应,且孕期是处于非特异性超敏反应的准备状态,所以在孕期发生重度或暴发性肝炎的概率显著增加。动物实验证明孕兔在产前和产后的急性肝坏死更加严重,所以近年来主张在孕早期如HBsAg滴度高的同时HBeAg阳性者可行人工流产。在妊娠晚期由于肝脏血流量相对不足,而并发肝炎之后,肝脏血流量更相对降低,因而可使肝炎病情加剧甚至成为重症肝炎。
【预防】
(1)甲肝为良性自限性疾病,甲肝病毒由粪便污染,经口传染,特别是对毛蚶类食品更应注意。
(2)加强饮食卫生宣传教育,注意餐具消毒,特别对生拌凉菜要注意卫生。
(3)如孕妇曾接触甲肝患者,力争能于2周内肌内注射丙种球蛋白,剂量一般为0.02~0.05mg/kg。Lerman等1993年指出应用免疫血清球蛋白(ISG)0.02ml/kg,可获得2个月的保护期;若剂量为0.06ml/kg,则可延长保护期至6个月。他认为如欲短期内预防甲肝感染,注射2ml免疫血清球蛋白即可。若注射5ml免疫血清球蛋白,则能维持5~12个月的被动免疫力。
【责任编辑:Struggle】
妊娠合并急性病毒性肝炎
一、妊娠是肝脏的生理变化
1、除肝糖原增加外,肝大小、组织结构、肝血流总量均无明显变化。
2、肝功能试验 碱性磷酸酶(AKP)于妊娠晚期轻度超过正常值,分娩后迅速恢复正常。
二、妊娠对病毒性肝炎的影响
妊娠使肝负担加重,易患病毒性肝炎,易使原病情加重。易发生重症肝炎的原因:
1.孕妇新陈代谢明显增加,营养消耗较多,肝内糖原储备降低,不利于疾病恢复。
2.孕期产生大量雌激素,均需在肝内灭活,影响肝炎治愈。
3.胎儿代谢产物多需在母体肝内解毒。
4.并发先兆子痫时,常使肝受损,易发生急性肝坏死。
5.分娩时体力消耗、缺氧、酸性代谢产物增加,加重肝损害。
三、病毒性肝炎对妊娠的影响
1.对母体的影响 妊娠早期合并肝炎使妊娠反应加重,发生于妊娠晚期则先兆子痫发生率增高。分娩时因肝功能受损,凝血因子合成功能减退,产后出血率增高。患重症肝炎常并发DIC,出现全身出血倾向,直接威胁产妇生命。
2.对胎儿的影响 妊娠早期患肝炎,胎儿畸形率约高2倍。肝炎病毒经胎盘感染胎儿,易造成流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡,围生儿死亡率明显增高。
3·母婴垂直传播
(1)甲型肝炎病毒及戊型肝炎病毒:不会通过胎盘途径传给胎儿。
(2)乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒:母婴传播是重要途径之一,其方式有:①子宫内经胎盘传播;②分娩
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妊娠合并病毒性肝炎问答
病毒性肝炎并发脂肪肝的饮食应注意哪些事项?
肝炎患者宜多食的食物
肝炎病人如何合理选用滋补营养品?
为什么孕妇(孕妇食品)易患肝炎 孕妇易患肝炎主要是由于妊娠期胎儿的所有营养都需母体供给,所以孕妇的新陈代谢明显增加,营养消耗较多,使肝脏负担加重,经常处于疲劳状态,易感染病毒性肝炎。也可使原有的病情加重。尤其在妊娠晚期,若合并妊高征,常使肝脏受损,易发生急性肝坏死,危及母儿生命。 孕妇患肝炎后,最易转变为慢性肝炎。这是因为孕期需要营养物质增加,若肝糖原储备不足,不利于疾病的恢复;妊娠和分娩均可加重肝损害;孕期体内产生大量内源性雌激素,均须在肝内灭活,而肝脏受损则影响雌激素代谢,使雌激素在体内潴留,进一步加重肝脏负担,影响肝炎治愈而转变为慢性肝炎。 病毒性肝炎对妊娠有什么影响 病毒性肝炎不仅造成孕妇肝脏的损害,对胎儿也可产生不同程度的影响。 (1)对孕妇的影响妊娠早期合并病毒性肝炎,可使妊娠反应加重;而在晚期则妊高征的发生率增高;分娩时因肝功能受损,凝血因子合成减少,产后(产后食品)出血率增高。若合并重症肝炎,常并发DIC,出现全身出血倾向,直接威胁母婴生命,使孕产妇(孕产妇食品)病死率大大增高。 (2)对胎儿的影响妊娠早期患病毒性肝炎,胎儿畸形发生率约高2倍。由于肝炎病毒可经胎盘感染胎儿,易造成流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡,围产儿死亡率也明显增高。 肝炎病毒会传染给胎儿吗 肝炎病毒的母婴传播问题,越来越被人们所关注,其传播情况因病毒的类型不同而不同。 (1)甲型肝炎病毒(HAV)和戊型肝炎病毒(HEV)主要通过粪―口间传播,目前尚未发现有宫内传播,主要通过分娩后母婴的密切接触 (2)乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)及丁型肝炎病毒(HDV),通过输血、输血制品,注射,密切接触和母婴垂直传播。随着科学技术的发展,这些肝炎病毒母婴传播已被证实,而且所占比重越来越大。 乙型肝炎病毒是怎样进行母婴传播的 乙肝病毒(HBV)在我国感染率较高,人群中HBsAg(表面抗原)阳性率在10%以上。母婴传播为HBV传播的主要途径,约占50%~60%,其中80%成为HBsAg持续携带者,而且是引起成人肝炎、肝硬化及肝癌的重要因素。其传播途径有: (1)宫内感染虽然宫内感染已被证实,但宫内感染的机制仍不清楚,可能的方式是:①通过胎盘进入胎儿体内或因胎盘被破坏,母血混入胎儿血导致宫内感染;②通过羊水传播。由于羊水中乙肝病毒血清学指标(HBVM)检出率较高,胎儿长时间浸泡在带病毒的羊水中并吞咽羊水,易受到侵害;③受精卵感染。 (2)分娩过程中感染乙肝病毒携带者在分娩时胎儿通过产道可吞进羊水、血液、阴道分泌物而引起感染。 (3)分娩后的感染主要与接触母亲唾液及母乳喂养有关,如果产妇为乙肝病毒携带者,其唾液和乳汁中也可能含有乙肝病毒,具有一定的传染性。 乙肝病毒携带者母亲能否用母乳喂养婴儿 这个问题争议较大。由于乙肝病毒携带者母乳具有较强的传染性,故有人提出不宜喂养。但有学者认为可以哺乳,理由是:①人类肠粘膜中存 在表面抗原(HBsAg)抑制酶,使进入十二指肠的HBsAg失去活性。②如果初乳中仅HBsAg阳性,可以起到主动免疫作用,仅抗-HBs(表面抗体)阳性,则可起到被动免疫作用。③母乳可调节婴儿特异性抗-HBs免疫球蛋白IgG的合成,有利于消除婴儿体内HBsAg国内外学者均做过研究,发现乙肝病毒携带者母乳喂养与人工喂养,其婴儿一年后乙肝病毒感染率无明显差别,且人工喂养的婴儿感染率还高于母乳喂养者。 所以作者认为,由于母婴传播多发生在产时和宫内,停止母乳喂养并不能减少已发生的感染。且出生后母婴完全隔离是不可能的,在密切接触中,通过其他途径(如唾液)也可引起传染。母乳是婴儿最理想的食品,含有多种免疫物质,虽有传播乙肝病毒的可能,在加强预防免疫条件下进行母乳喂养,利大于弊。 乙肝病毒各项指标检查有什么意义 完整的乙肝病毒(HBV)称为Dane颗粒,包括外壳和内核两部分。HBsAg是外壳,称为表面抗原,存在于血液、唾液、乳汁、汗液,精液和阴道分泌物中。HBcAg为核心抗原,在肝细胞内复制。HBeAg,称为e抗原,为蛋白酶K消化(消化食品)HBcAg而产生。这三种抗原通过人体免疫反应产生相应的抗体,即HBsAg―抗-HBs;HBcAg―抗-HBc;HBeAg―抗-HBe。由于HBcAg目前较难检查,故其余五项指标为血清中主要的标志物,称为乙肝病毒血清学标志物(HBVM)。 HBVDNA是HBV感染的直接证据,是HBV正在复制的标志,是近年来PCR技术的发展才得以普遍检查的指标。 HBV血清学标志物检查的意义为: (1)HBsAg阳性,表示HBV感染人体,于临床症状出现前1~2周可检出,本身不具传染性,可作疫苗注射。 (2)HBeAg阳性,表示HBV在复制,有高度传染性。 (3)抗-HBs阳性,表示病人康复,有免疫力,为保护性抗体。 (4)抗-HBe、抗-HBc不是保护性抗体,如长期阳性,表示病毒正复制,有传染性。 另外,抗-HBcIgM若阳性,表示近期感染。 如何预防和阻断乙肝病毒母婴传播 乙肝疫苗的预防接种和抗-HBV免疫球蛋白的应用,使大多数婴儿获得保护性抗体。科学工作者为此付出了多年的努力。预防和阻断措施有: (1)孕前的预防和阻断这包括:①婚前接种乙肝疫苗。②孕前测乙肝病毒血清学指标,若HBsAg滴度高,HBeAg和HBVDNA阳性,暂不宜怀孕,应在治疗转阴特别是HBsAg转阴后再怀孕(怀孕食品)。 (2)妊娠期的预防和阻断措施有:①对孕妇开展HBsAg的常规检查,对HBsAg阳性者再查HB-VIgM及HBVDNA,及时发现孕妇中的乙肝病毒携带者,对其严格管理,对HBsAg滴度高,HBeAg和HB-VDNA阳性者,特别是肝功能损害者,应终止妊娠,防止肝功能损害进一步加重。②妊娠后期注射抗-HBV免疫球蛋白。③妊娠后期接种乙肝疫苗。 (3)新生儿的处理母亲为乙肝病毒携带者的新生儿出生后应立即沐浴,洗去身上的血污。并与其他婴儿隔离,最好在分娩后立即查新生儿外周血或脐血中乙肝病毒血清学指标和HBVDNA,若已证明存在宫内感染,可以母乳喂养,若尚未被感染,新生儿应立即注射抗-HBV免疫球蛋白再母乳喂养,并及时接种乙肝疫苗,不要咀嚼食物喂婴儿。 (4)新生儿预防性免疫这包括:①被动免疫:即新生儿生后立即注射高效价抗-HBV免疫球蛋白,以中和可能进入新生儿体内的乙肝病毒,并对抗初乳中的HBV,一般用200单位。②主动免疫:婴儿在出生后24小时内、1个月、6个月各注射乙肝疫苗, 30微克×3效果最佳。③主动免疫加被动免疫:对HBV携带者母亲特别是HBeAg和HBVDNA阳性者,最好采用此免疫方法,新生儿出生后立即注射高效价免疫球蛋白100~200单位,两周后再按常规接种乙肝疫苗;或用中效价免疫球蛋白50~60单位与乙肝疫苗同时注射,效果同样好。 诊断妊娠合并肝炎时需排除哪些疾病 造成肝脏损害的原因很多,病毒性肝炎只是其中一个因素,医生发现妊娠期肝功异常时,除了想到合并病毒性肝炎外,还要排除其他疾病。 (1)妊娠剧吐引起的肝损害转氨酶轻度升高,黄疸较轻,尿酮体阳性,在纠正酸碱失衡与水电解质紊乱后,病情迅速好转。检查肝炎病毒血清学指标可有助于鉴别。 (2)妊娠高血压综合征引起的肝损害肝酶轻、中度升高,胃肠道症状不明显,伴高血压(血压食品)、蛋白尿、浮肿。结束妊娠后迅速恢复,但应注意妊娠期肝炎常合并妊高征。 (3)妊娠肝内胆汁瘀积症又称特发性妊娠黄疸,发生率仅次于病毒性肝炎,主要表现为全身瘙痒,随后发生黄疸,产后迅速消退,肝酶正常或轻度升高,血清直接胆红素升高,血清胆酸升高明显。 (4)妊娠急性脂肪肝较少见,多发生在妊娠36~40周,以初孕妇及妊高征病人居多,其特点是病情急骤发展,剧烈呕吐,上腹疼痛,黄疸迅速加深,可并发DIC和肝肾功能衰竭,虽黄疸明显,但尿胆红素多为阴性,该病原因不明,母婴死亡率较高。 (5)妊娠期药物性肝损害有接触一些可引起肝损害的药物(氯丙嗪、巴比妥、三氯乙烯、红霉素、异烟肼、利福平等)史。其特点是起病重,有黄疸,肝酶升高,并有皮疹和皮肤瘙痒,停药后多可恢复。查乙肝病毒血清学指标亦有助于鉴别。 妊娠合并普通肝炎如何处理 妊娠期病毒性肝炎与非孕期的病毒性肝炎处理原则是相同的,注意休息,加强营养,补充高维生素(维生素食品)、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食。应用中西药物积极保肝治疗。避免应用可能损害肝脏的药物(如镇静药、麻醉药、雌激素),注意预防感染,产时严格消毒。用广谱抗生素以防内源性感染诱发肝昏迷,防止产后出血。观察凝血功能变化,如有异常应及早补充凝血因子,并给予大量宫缩剂,加强宫缩。 此外,如果妊娠早期合并肝炎应积极治疗,待病情好转后先终止妊娠。妊娠中、晚期合并肝炎,应补充维生素C和K,并注意防治妊高征,若经治疗病情仍进一步发展。也应考虑终止妊娠。分娩期尽量缩短产程,防止产后出血,产后继续加强治疗,严密观察病情变化,以防演变为慢性肝炎。在肝炎活动期,产妇不宜哺乳,以防过度劳累,使病情进一步加重,回奶时不要用对肝损害的雌激素,可用炒麦芽冲水喝或芒硝外敷,新生儿积极给予预防接种。 妊娠合并重症肝炎时怎样治疗 除了像妊娠合并普遍肝炎一样积极治疗外,医生在处理妊娠合并重症肝炎时,要注意以下几点: (1)预防及治疗肝昏迷:重症肝炎时,因蛋白质代谢异常,易引起肝昏迷,为了控制血氨,应限制蛋白质(蛋白质食品)摄入,每日应少于0.5克/公斤。增加碳水化合物,保持大便通畅。口服新霉素抑制大肠杆菌产生毒素。用支链氨基酸(氨基酸食品)改善脑功能。胰岛素、胰高血糖(血糖食品)素促进肝细胞再生,ATP、辅酶A、肌苷等保肝治疗。加强支持疗法,如输入新鲜血浆、人体白蛋白等。 (2)预防和治疗DIC DIC是重症肝炎死亡的原因之一,故应积极处理肝炎,防止DIC发生。合并DIC需用肝素治疗时,应注意首先补充新鲜血或抗凝血酶Ⅲ,肝素用量宜小不宜大。临产期前和产后12小时内不宜应用肝素,以免发生创面大出血,若有胃出血时,可给予西咪替丁0.6克静脉点滴,并适量补充新鲜血液和凝血因子。有纤溶亢进时给止血芳酸等抗纤溶剂。 (3)分娩期应尽量缩短产程,可在短期保肝治疗和纠正凝血功能后,择期剖宫产,但应严密观察病情,防止产后出血。
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