妊娠合并重症肝炎
（1）一般处理：①需专人护理，正确记录血压、呼吸、脉搏及出入水量；②予以低脂肪、低蛋白、高糖类流汁或半流汁饮食，保证热能为6276kJ/d（1500kcal/d），并予以大量维生素。
（2）输温鲜血600～800ml，以增加凝血因子，并需输人体白蛋白或冻干血浆，有利防止肝细胞坏死和降低脑水肿的发生。
（3）胰高糖素1mg加正规胰岛素8u，10%氯化钾10～20ml加10%葡萄糖液500～1000ml，静脉滴注。
（4）可用干扰素每日300万u，连续7～14天，肌内注射，也可每次100万u，每日3次肌内注射。
（5）胎肝细胞悬液200ml，静脉滴注，每日或隔日一次，可用3～5次，能收到极好效果。此亦可称为胎肝细胞移植。
（6）14-氨基酸-800250ml或复方支链氨基酸250ml，静脉滴注，每日1～2次，可促进肝脏情况好转。
（7）10%门冬氨酸钾镁40ml溶于10%葡萄糖液250ml中，静脉缓滴。
（8）无论有无感染征象，均应予以对肝肾功能影响最小的广谱抗生素。
并发弥散性血管内凝血（DIC）的处理
（1）妊娠合并重症肝炎并发DIC的诊断标准：①血小板≤50×109/L（50000/mm3）；②凝血酶原时间较正常延长1倍以上；③纤维蛋白原≤1.25g/L（125mg/dl）；④鱼精蛋白副凝（3P）试验或乙醇胶试验阳性。
（2）并发DIC之处理：根据产科特点，在无产兆而发生DIC时，可用肝素，首次剂量为25mg（3125IU）加5%葡萄糖液100ml，静脉滴注（一般在30分钟左右滴完），之后再用25mg加5%葡萄液200ml，静脉缓滴。以后再根据化验结果决定肝素的应用剂量。如已临产或在产后24小时之内发生DIC者，应以输温鲜血、冻干血浆等为主，而不宜贸然使用肝素。因为此时已有严重的凝血因子缺乏，加之产后子宫血窦开放本身即易出敌国，所以如肝素使用不当，可更加重出血。
产科处理：入院后必须按急症处理，首先予以输温鲜血、人体白蛋白及冻干血浆，有肝昏迷者积极治疗24小时后，应尽快结束分娩。根据上海医科大学妇产科医院1990年资料，在22例妊娠合并重症肝炎患者中，9例经输鲜血、白蛋白、血浆，并适时、适量应用肝素后适时行剖宫产甚或切除子宫者，8例存活；1例剖宫产术后因DIC而死亡。而保守治疗等待阴道分娩者13例，其中2例未产死亡；另11例分娩后，仅4例存活，存活的4例中其中有3例为经产妇早产，1例为初产妇，产后肝昏迷加重，最后使用胎肝细胞移植得救。
由以上的数据说明此等患者的产科处理原则如下：
（1）经产妇早产者可在上述积极治疗情况下，经阴道分娩。
（2）凡初产妇且已足月或近足月者，应在上述积极治疗1～2天采取局麻行剖宫产术，但术后禁用哌替定（度冷丁）等镇痛药，以免加重肝脏负担使病情加剧，甚或死亡。
（3）术后行继续支持疗法和给广谱抗生素预防感染。
【临床表现】
妊娠合并甲型肝炎
甲肝对围生儿的影响：根据上海市第一妇婴保健院资料，甲肝产妇在孕中期与孕晚期的妊娠结局，围生儿死亡率分别为42.3‰和125‰，即孕晚期围生儿死亡率明显升高。与上海市同年正常产妇的围生儿死亡率14.1‰相比较，两者有极显著的差异。虽然无甲肝孕产妇死亡，但其围生儿死亡率之高却为不可忽视的问题。
妊娠合并乙型肝炎
乙肝对妊娠的影响：乙肝孕产妇的流产、早产、死胎、死产、新生儿窒息率及新生儿死亡率明显增高，此与妊娠晚期患急性黄疸型肝炎特别是重症甚或暴发性肝炎有关。暴发型肝炎的死亡率孕妇较非孕妇为高。妊娠期特别是妊娠后期尤易发生暴发型肝炎。
妊娠对病毒性肝炎的影响：有人认为妊娠期易于 生非特异超敏反应，且孕期是处于非特异性超敏反应的准备状态，所以在孕期发生重度或暴发性肝炎的概率显著增加。动物实验证明孕兔在产前和产后的急性肝坏死更加严重，所以近年来主张在孕早期如HBsAg滴度高的同时HBeAg阳性者可行人工流产。在妊娠晚期由于肝脏血流量相对不足，而并发肝炎之后，肝脏血流量更相对降低，因而可使肝炎病情加剧甚至成为重症肝炎。
【预防】
（1）甲肝为良性自限性疾病，甲肝病毒由粪便污染，经口传染，特别是对毛蚶类食品更应注意。
（2）加强饮食卫生宣传教育，注意餐具消毒，特别对生拌凉菜要注意卫生。
（3）如孕妇曾接触甲肝患者，力争能于2周内肌内注射丙种球蛋白，剂量一般为0.02～0.05mg/kg。Lerman等1993年指出应用免疫血清球蛋白（ISG）0.02ml/kg，可获得2个月的保护期；若剂量为0.06ml/kg，则可延长保护期至6个月。他认为如欲短期内预防甲肝感染，注射2ml免疫血清球蛋白即可。若注射5ml免疫血清球蛋白，则能维持5～12个月的被动免疫力。
【责任编辑:Struggle】
妊娠合并急性病毒性肝炎
一、妊娠是肝脏的生理变化
1、除肝糖原增加外，肝大小、组织结构、肝血流总量均无明显变化。
2、肝功能试验 碱性磷酸酶（AKP）于妊娠晚期轻度超过正常值，分娩后迅速恢复正常。
二、妊娠对病毒性肝炎的影响
妊娠使肝负担加重，易患病毒性肝炎，易使原病情加重。易发生重症肝炎的原因：
1．孕妇新陈代谢明显增加，营养消耗较多，肝内糖原储备降低，不利于疾病恢复。
2．孕期产生大量雌激素，均需在肝内灭活，影响肝炎治愈。
3．胎儿代谢产物多需在母体肝内解毒。
4.并发先兆子痫时，常使肝受损，易发生急性肝坏死。
5．分娩时体力消耗、缺氧、酸性代谢产物增加，加重肝损害。
三、病毒性肝炎对妊娠的影响
1．对母体的影响 妊娠早期合并肝炎使妊娠反应加重，发生于妊娠晚期则先兆子痫发生率增高。分娩时因肝功能受损，凝血因子合成功能减退，产后出血率增高。患重症肝炎常并发DIC，出现全身出血倾向，直接威胁产妇生命。
2．对胎儿的影响 妊娠早期患肝炎，胎儿畸形率约高2倍。肝炎病毒经胎盘感染胎儿，易造成流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡，围生儿死亡率明显增高。
3·母婴垂直传播
（1）甲型肝炎病毒及戊型肝炎病毒：不会通过胎盘途径传给胎儿。
（2）乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒：母婴传播是重要途径之一，其方式有：①子宫内经胎盘传播；②分娩
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妊娠合并病毒性肝炎问答
病毒性肝炎并发脂肪肝的饮食应注意哪些事项？
肝炎患者宜多食的食物
肝炎病人如何合理选用滋补营养品？
为什么孕妇（孕妇食品）易患肝炎 孕妇易患肝炎主要是由于妊娠期胎儿的所有营养都需母体供给，所以孕妇的新陈代谢明显增加，营养消耗较多，使肝脏负担加重，经常处于疲劳状态，易感染病毒性肝炎。也可使原有的病情加重。尤其在妊娠晚期，若合并妊高征，常使肝脏受损，易发生急性肝坏死，危及母儿生命。 孕妇患肝炎后，最易转变为慢性肝炎。这是因为孕期需要营养物质增加，若肝糖原储备不足，不利于疾病的恢复；妊娠和分娩均可加重肝损害；孕期体内产生大量内源性雌激素，均须在肝内灭活，而肝脏受损则影响雌激素代谢，使雌激素在体内潴留，进一步加重肝脏负担，影响肝炎治愈而转变为慢性肝炎。 病毒性肝炎对妊娠有什么影响 病毒性肝炎不仅造成孕妇肝脏的损害，对胎儿也可产生不同程度的影响。 （1）对孕妇的影响妊娠早期合并病毒性肝炎，可使妊娠反应加重；而在晚期则妊高征的发生率增高；分娩时因肝功能受损，凝血因子合成减少，产后（产后食品）出血率增高。若合并重症肝炎，常并发DIC，出现全身出血倾向，直接威胁母婴生命，使孕产妇（孕产妇食品）病死率大大增高。 （2）对胎儿的影响妊娠早期患病毒性肝炎，胎儿畸形发生率约高2倍。由于肝炎病毒可经胎盘感染胎儿，易造成流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡，围产儿死亡率也明显增高。 肝炎病毒会传染给胎儿吗 肝炎病毒的母婴传播问题，越来越被人们所关注，其传播情况因病毒的类型不同而不同。 （1）甲型肝炎病毒（HAV）和戊型肝炎病毒（HEV）主要通过粪―口间传播，目前尚未发现有宫内传播，主要通过分娩后母婴的密切接触 （2）乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）及丁型肝炎病毒（HDV），通过输血、输血制品，注射，密切接触和母婴垂直传播。随着科学技术的发展，这些肝炎病毒母婴传播已被证实，而且所占比重越来越大。 乙型肝炎病毒是怎样进行母婴传播的 乙肝病毒（HBV）在我国感染率较高，人群中HBsAg（表面抗原）阳性率在10％以上。母婴传播为HBV传播的主要途径，约占50％～60％，其中80％成为HBsAg持续携带者，而且是引起成人肝炎、肝硬化及肝癌的重要因素。其传播途径有： （1）宫内感染虽然宫内感染已被证实，但宫内感染的机制仍不清楚，可能的方式是：①通过胎盘进入胎儿体内或因胎盘被破坏，母血混入胎儿血导致宫内感染；②通过羊水传播。由于羊水中乙肝病毒血清学指标（HBVM）检出率较高，胎儿长时间浸泡在带病毒的羊水中并吞咽羊水，易受到侵害；③受精卵感染。 （2）分娩过程中感染乙肝病毒携带者在分娩时胎儿通过产道可吞进羊水、血液、阴道分泌物而引起感染。 （3）分娩后的感染主要与接触母亲唾液及母乳喂养有关，如果产妇为乙肝病毒携带者，其唾液和乳汁中也可能含有乙肝病毒，具有一定的传染性。 乙肝病毒携带者母亲能否用母乳喂养婴儿 这个问题争议较大。由于乙肝病毒携带者母乳具有较强的传染性，故有人提出不宜喂养。但有学者认为可以哺乳，理由是：①人类肠粘膜中存 在表面抗原（HBsAg）抑制酶，使进入十二指肠的HBsAg失去活性。②如果初乳中仅HBsAg阳性，可以起到主动免疫作用，仅抗-HBs（表面抗体）阳性，则可起到被动免疫作用。③母乳可调节婴儿特异性抗-HBs免疫球蛋白IgG的合成，有利于消除婴儿体内HBsAg国内外学者均做过研究，发现乙肝病毒携带者母乳喂养与人工喂养，其婴儿一年后乙肝病毒感染率无明显差别，且人工喂养的婴儿感染率还高于母乳喂养者。 所以作者认为，由于母婴传播多发生在产时和宫内，停止母乳喂养并不能减少已发生的感染。且出生后母婴完全隔离是不可能的，在密切接触中，通过其他途径（如唾液）也可引起传染。母乳是婴儿最理想的食品，含有多种免疫物质，虽有传播乙肝病毒的可能，在加强预防免疫条件下进行母乳喂养，利大于弊。 乙肝病毒各项指标检查有什么意义 完整的乙肝病毒（HBV）称为Dane颗粒，包括外壳和内核两部分。HBsAg是外壳，称为表面抗原，存在于血液、唾液、乳汁、汗液，精液和阴道分泌物中。HBcAg为核心抗原，在肝细胞内复制。HBeAg，称为e抗原，为蛋白酶K消化（消化食品）HBcAg而产生。这三种抗原通过人体免疫反应产生相应的抗体，即HBsAg―抗-HBs;HBcAg―抗-HBc;HBeAg―抗-HBe。由于HBcAg目前较难检查，故其余五项指标为血清中主要的标志物，称为乙肝病毒血清学标志物（HBVM）。 HBVDNA是HBV感染的直接证据，是HBV正在复制的标志，是近年来PCR技术的发展才得以普遍检查的指标。 HBV血清学标志物检查的意义为： （1）HBsAg阳性，表示HBV感染人体，于临床症状出现前1～2周可检出，本身不具传染性，可作疫苗注射。 （2）HBeAg阳性，表示HBV在复制，有高度传染性。 （3）抗-HBs阳性，表示病人康复，有免疫力，为保护性抗体。 （4）抗-HBe、抗-HBc不是保护性抗体，如长期阳性，表示病毒正复制，有传染性。 另外，抗-HBcIgM若阳性，表示近期感染。 如何预防和阻断乙肝病毒母婴传播 乙肝疫苗的预防接种和抗-HBV免疫球蛋白的应用，使大多数婴儿获得保护性抗体。科学工作者为此付出了多年的努力。预防和阻断措施有： （1）孕前的预防和阻断这包括：①婚前接种乙肝疫苗。②孕前测乙肝病毒血清学指标，若HBsAg滴度高，HBeAg和HBVDNA阳性，暂不宜怀孕，应在治疗转阴特别是HBsAg转阴后再怀孕（怀孕食品）。 （2）妊娠期的预防和阻断措施有：①对孕妇开展HBsAg的常规检查，对HBsAg阳性者再查HB-VIgM及HBVDNA，及时发现孕妇中的乙肝病毒携带者，对其严格管理，对HBsAg滴度高，HBeAg和HB-VDNA阳性者，特别是肝功能损害者，应终止妊娠，防止肝功能损害进一步加重。②妊娠后期注射抗-HBV免疫球蛋白。③妊娠后期接种乙肝疫苗。 （3）新生儿的处理母亲为乙肝病毒携带者的新生儿出生后应立即沐浴，洗去身上的血污。并与其他婴儿隔离，最好在分娩后立即查新生儿外周血或脐血中乙肝病毒血清学指标和HBVDNA，若已证明存在宫内感染，可以母乳喂养，若尚未被感染，新生儿应立即注射抗-HBV免疫球蛋白再母乳喂养，并及时接种乙肝疫苗，不要咀嚼食物喂婴儿。 （4）新生儿预防性免疫这包括：①被动免疫：即新生儿生后立即注射高效价抗-HBV免疫球蛋白，以中和可能进入新生儿体内的乙肝病毒，并对抗初乳中的HBV，一般用200单位。②主动免疫：婴儿在出生后24小时内、1个月、6个月各注射乙肝疫苗， 30微克×3效果最佳。③主动免疫加被动免疫：对HBV携带者母亲特别是HBeAg和HBVDNA阳性者，最好采用此免疫方法，新生儿出生后立即注射高效价免疫球蛋白100～200单位，两周后再按常规接种乙肝疫苗；或用中效价免疫球蛋白50～60单位与乙肝疫苗同时注射，效果同样好。 诊断妊娠合并肝炎时需排除哪些疾病 造成肝脏损害的原因很多，病毒性肝炎只是其中一个因素，医生发现妊娠期肝功异常时，除了想到合并病毒性肝炎外，还要排除其他疾病。 （1）妊娠剧吐引起的肝损害转氨酶轻度升高，黄疸较轻，尿酮体阳性，在纠正酸碱失衡与水电解质紊乱后，病情迅速好转。检查肝炎病毒血清学指标可有助于鉴别。 （2）妊娠高血压综合征引起的肝损害肝酶轻、中度升高，胃肠道症状不明显，伴高血压（血压食品）、蛋白尿、浮肿。结束妊娠后迅速恢复，但应注意妊娠期肝炎常合并妊高征。 （3）妊娠肝内胆汁瘀积症又称特发性妊娠黄疸，发生率仅次于病毒性肝炎，主要表现为全身瘙痒，随后发生黄疸，产后迅速消退，肝酶正常或轻度升高，血清直接胆红素升高，血清胆酸升高明显。 （4）妊娠急性脂肪肝较少见，多发生在妊娠36～40周，以初孕妇及妊高征病人居多，其特点是病情急骤发展，剧烈呕吐，上腹疼痛，黄疸迅速加深，可并发DIC和肝肾功能衰竭，虽黄疸明显，但尿胆红素多为阴性，该病原因不明，母婴死亡率较高。 （5）妊娠期药物性肝损害有接触一些可引起肝损害的药物（氯丙嗪、巴比妥、三氯乙烯、红霉素、异烟肼、利福平等）史。其特点是起病重，有黄疸，肝酶升高，并有皮疹和皮肤瘙痒，停药后多可恢复。查乙肝病毒血清学指标亦有助于鉴别。 妊娠合并普通肝炎如何处理 妊娠期病毒性肝炎与非孕期的病毒性肝炎处理原则是相同的，注意休息，加强营养，补充高维生素（维生素食品）、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食。应用中西药物积极保肝治疗。避免应用可能损害肝脏的药物（如镇静药、麻醉药、雌激素），注意预防感染，产时严格消毒。用广谱抗生素以防内源性感染诱发肝昏迷，防止产后出血。观察凝血功能变化，如有异常应及早补充凝血因子，并给予大量宫缩剂，加强宫缩。 此外，如果妊娠早期合并肝炎应积极治疗，待病情好转后先终止妊娠。妊娠中、晚期合并肝炎，应补充维生素C和K，并注意防治妊高征，若经治疗病情仍进一步发展。也应考虑终止妊娠。分娩期尽量缩短产程，防止产后出血，产后继续加强治疗，严密观察病情变化，以防演变为慢性肝炎。在肝炎活动期，产妇不宜哺乳，以防过度劳累，使病情进一步加重，回奶时不要用对肝损害的雌激素，可用炒麦芽冲水喝或芒硝外敷，新生儿积极给予预防接种。 妊娠合并重症肝炎时怎样治疗 除了像妊娠合并普遍肝炎一样积极治疗外，医生在处理妊娠合并重症肝炎时，要注意以下几点： （1）预防及治疗肝昏迷：重症肝炎时，因蛋白质代谢异常，易引起肝昏迷，为了控制血氨，应限制蛋白质（蛋白质食品）摄入，每日应少于0.5克／公斤。增加碳水化合物，保持大便通畅。口服新霉素抑制大肠杆菌产生毒素。用支链氨基酸（氨基酸食品）改善脑功能。胰岛素、胰高血糖（血糖食品）素促进肝细胞再生，ATP、辅酶A、肌苷等保肝治疗。加强支持疗法，如输入新鲜血浆、人体白蛋白等。 （2）预防和治疗DIC DIC是重症肝炎死亡的原因之一，故应积极处理肝炎，防止DIC发生。合并DIC需用肝素治疗时，应注意首先补充新鲜血或抗凝血酶Ⅲ，肝素用量宜小不宜大。临产期前和产后12小时内不宜应用肝素，以免发生创面大出血，若有胃出血时，可给予西咪替丁0.6克静脉点滴，并适量补充新鲜血液和凝血因子。有纤溶亢进时给止血芳酸等抗纤溶剂。 （3）分娩期应尽量缩短产程，可在短期保肝治疗和纠正凝血功能后，择期剖宫产，但应严密观察病情，防止产后出血。
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