(一)治疗
随着医学的发展,从20世纪40年代中期开始,肠套叠的死亡率明显下降,且少见重症患儿。
阵发性哭闹、排果酱样大便和腹部触及包块的患儿要高度怀疑肠套叠的可能。若全身情况良好,可即刻行空气或液体(钡剂)灌肠。空气或液体(钡剂)灌肠既是诊断也是复位方法。
腹膜炎、肠穿孔、败血症、可疑肠坏死等均是灌肠禁忌证。症状持续时间越长,灌肠复位的可能性就越小,危险性就越大。
较之钡剂灌肠,空气灌肠具有快速安全、操作更简单、并发症更少、射线照射时间更短等优点。因能够准确获知灌肠压力大小,故有更高成功率。特别是一旦穿孔,钡剂灌肠危害严重。目前国内已普遍采用空气灌肠复位法,复位成功率为75%~94%。若首次复位不成功,可在麻醉下再行试灌。
复位成功后,一般需口服炭片,观察其排出情况,并告之家长,无论是灌肠还是手术,复位成功后均有复发可能。
肠穿孔是空气灌肠最危险的并发症。一旦发生,应立即在剑突与脐连线中点处插入一粗针头,减张排气,并行急诊手术。
少数肠套叠有自发复位的可能。
手术治疗:如果患儿已有休克或腹膜炎症状,或灌肠复位失败,需行剖腹探查。术前应予胃肠减压、静脉输液和预防性抗生素应用等。术中须探查是否存在诱发肠套的器质性病变。肠套叠复发率为2%~20%,其中约1/3发生于首次发病当天,大多数则在6个月内复发。复发者往往没有固定套入部,同一病人可复发多次。手术复位或行肠切除者较少复发。与首次发病者比较,无手术治疗史的复发肠套叠,灌肠复位成功率几乎完全相同甚至略高。复发病人通常就诊较早,症状较轻,仅表现为不适和烦躁。需要注意的是,复发肠套叠应考虑存在肠道病变可能。胸腹部手术术后均有继发肠套叠可能。患儿术后出现肠梗阻表现时,往往首先使人想到绞窄性肠梗阻,因此很少在再次探查术前明确肠套叠诊断。大多术后肠套叠发生于术后1个月内,平均10天左右。造影检查有助于诊断,可表现为小肠梗阻。术后肠套叠多为回回型,需手术复位,但无需肠切除。
(二)预后
婴幼儿原发性回结型肠套叠如能早期诊断,早期应用灌肠复位均可治愈。如病程超过1~2天尤其是已有严重脱水、中毒或休克等症状,多需手术复位或肠切除,其病死率显著提高,达2%~5%。
小儿肠旋转不良应该如何治疗?
(一)治疗
肠扭转肠梗阻患儿需急诊手术,首先应立即予静脉补液,同时置胃肠减压管、Foley导尿管,血液交叉配型,应用广谱抗生素控制感染。时间是能否保留小肠的关键。
如果影像学检查发现肠旋转不良,但无临床症状,不必急诊手术。但新生儿应尽早手术;有间歇性症状的大龄儿可行择期手术。
手术采用经典的Ladds术式,须遵循以下6个原则:
1.探查进腹后,立即将全部肠管托出腹腔,探查是否存在肠扭转或造成肠梗阻的其他原因,辨识回盲部位置。肠扭转时,腹腔内浑浊腹水提示可能已存在细菌污染,脓性渗出见于缺血性肠坏死;如淋巴回流受阻则出现乳糜样腹水,应常规作腹水培养。
2.扭转复位大多数情况下,肠扭转呈顺时针方向,应行逆时针旋转复位,也就是“把时针往后拨”。复位后,小肠可能已有充血、水肿及局部坏死,此时可用温水热敷一会儿,观察肠管血运情况。若已存在肠坏死,应行肠切除与造瘘。为了尽可能多地保留小肠,对一些暂时无法判断的可疑肠段,应旷置观察24~36h,再次手术决定是否切除。
3.束带松解束带可压迫十二指肠造成反复梗阻,必须松解,通常松解至十二指肠上方的肝门,下方至十二指肠空肠连接部。
4.加宽肠系膜基底部松解十二指肠内侧部分的束带,可进一步增加十二指肠和升结肠间距离,最大限度地扩大肠系膜基底部,以减少肠扭转机会。但并不强调回盲部和十二指肠复位至正常解剖位置。
5.解除十二指肠梗阻十二指肠粘连处可形成“螺旋样”结构。
6.顺行切除阑尾Ladds术后,回盲部最终位于左侧腹,若将来发生阑尾炎,诊断具有困难,故应顺便切除阑尾。小肠放回右侧腹腔,而结肠放在左侧腹。
(二)预后
手术治疗肠旋转不良的死亡率为3%~9%,如同时伴有小肠坏死、早产及其他畸形,则死亡率上升。随着重症监护和肠内肠外营养支持手段日趋完善,该病成活率大大提高。此外,及时辨识肠扭转和肠旋转不良症状、早期诊断与治疗均是改善其预后的重要环节。
临床上很少复发肠扭转,但术后出现肠梗阻表现时,仍需考虑复发可能。导致肠扭转复发的因素包括:将小肠固定于腹腔右侧、结肠固定于左侧的腹腔内粘连形成不全;或肠系膜基底部不够宽大。有报告肠扭转的复发率为0~10%。
肠旋转不良松解术后,常见胃肠道蠕动功能紊乱;而假性神经性肠梗阻提示小肠存在内在神经支配缺陷可能。其他术后并发症包括:绞窄性肠梗阻、迟发性肠梗阻、手术相关出血,另外肠扭转复位可致小肠再灌注损伤。细胞因子、细菌及其他毒素进入血液循环,则可致术中及术后早期血流动力学不稳定。
约18%小儿短肠综合征的原因是肠扭转,因此早期及时的诊断与治疗是关键。
预后取决于多种因素,如新生儿肠旋转不良取决于生后体重、就诊时间的早晚、是否合并肺炎、硬肿、中肠坏死,以及是否并发其他先天畸形。
小儿肠系膜淋巴结结核应该如何治疗?
(一)治疗
在全身疗法基础上进行抗结核药物治疗。肿大淋巴结经内科治疗无效且产生持久性压迫症状时,可考虑外科手术切除。
1.化学治疗
(1)轻症单用异烟肼(INH),剂量为10~15mg/(kg·d),疗程12个月。
(2)异烟肼(INH)+Sm联用,Sm20~30mg/(kg·d),1~3个月,INH持续1~1.5年。
(3)病情较重或考虑有耐药菌感染时则在Sm+异烟肼(INH)治疗的基础上加用利福平(RFP)10mg/(kg·d),9个月及吡嗪酰胺(PZA)20~30mg/(kg·d),6~9个月。
若对利福平(RFP)有胃肠反应,可用吡嗪酰胺(PZA)9~12个月。若肝功能不正常时不用利福平(RFP)及吡嗪酰胺(PZA),而用乙胺丁醇(EB)10mg/(kg·d),6个月。
2.合并气管结核在全身化疗的基础上并用异烟肼(INH)0.1g+地塞米松2mg雾化吸入,能促进气管黏膜炎症和水肿的吸收,改善呼吸道的通气功能,促进淋巴气管瘘的愈合,使肺含气不良或肺不张早日恢复。
3.气管镜检查治疗若气管结核引起呼吸困难或出现大叶性肺不张,除加用雾化吸入外,还宜加用泼尼松(强的松)1mg/(kg·d),2~3周后逐渐减量而停,并考虑做气管镜检查及治疗。当气管淋巴结干酪物质突然破溃进入气管或支气管时,可做为应急抢救措施之一。
4.外科手术单纯肿瘤型支气管淋巴结结核,经强化治疗疗效不著或有干酪物质破溃之可能,宜尽早外科做淋巴结清除术,避免突然破溃窒息造成生命危险。
(二)预后
预后良好,淋巴结干酪样变可逐渐被吸收、硬结钙化而自愈。慢性中毒症状可存在很长时间才消失。淋巴结干酪坏死液化,破溃到腹腔或腹壁外形成瘘管,长期不愈,这种病例称肠系膜结核,现已极少见。合并腹膜炎及肠结核时,预后与该二病有直接关系。
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