儿科医生在儿童铅中毒防治中的作用
中华儿科杂志18年第3期第36卷述评
作者：沈晓明
单位：200127上海第二医科大学附属上海儿童医学中心
国内关于儿童铅中毒的研究刚刚起步，但现有资料足以证明，铅中毒正威胁着广大儿童的身心健康，其普遍性和严重性远超过我们的预料，亟待引起全社会的关注。
一、工业化和城市化带来的现代病——儿童铅中毒
工业化和城市化在给人类带来现代生活的同时，也带来一系列社会和健康问题，儿童铅中毒即是其中之一。早在100年前，儿童铅中毒已经作为一种独立的儿科疾病为临床儿科学家所认识，之所以在近一个世纪重新受到重视和关注，原因有以下3点：其一，现代生物医学技术的发展和人民生活水平的提高，威胁儿童健康的营养和感染性疾病逐渐减少，而交通和工业发展所产生的环境问题却日益突出，成为儿童健康的隐患。其二，由于生物医学模式的转变，人们不但注重致病因素对躯体健康的影响，也重视对心理健康的危害；由于自我保健意识的提高，人们不但注重临床状态的影响，更看到亚临床状态的危害。其三，在20世纪，人们得到一个共识：21世纪国家与国家、民族与民族、人与人之间的竞争归根到底是智力的竞争，任何有损于群体和个体智能发育的因素不仅影响人类健康水平，更是悠关国家和民族的前途。在这样的时代背景下，儿童铅中毒再次成为医学界关注的重要课题。
许多研究证明，当儿童血铅水平在100μg/l(1μg/l=0.00483μmol/l)以上时，即能对智能发育产生不可回逆的损害，而此时往往没有足以引起注意的临床表现。在大量基础和临床科学研究的基础上，11年美国国家疾病控制中心(cdc)制订新的儿童铅中毒诊断标准：血铅水平超过或等于100μg/l，无论是否有相应的临床症状体征和其他血液生化变化。这一标准已为各国学者接受。在14年举行的第一届全球儿童铅中毒预防大会上为来自30个国家和地区的官员和学者进一步认定，并被最新版（第15版）的《nelson氏儿科学》引用。
二、国内儿童铅中毒的现状
根据近10年来国内11个省市的18项初步的流行病学研究结果，我们发现，在城市的工业区内，儿童血铅平均水平多在200～400μg/l之间，远高于西方发达国家。即使是没有明显工业污染的普通市区，儿童血铅的平均水平也在100μg/l左右。儿童过量的铅暴露已经对生长发育，特别是智能发育产生明显的不良影响。上海的一些学者研究发现，胎儿期铅暴露水平相对较高者，其在整个婴儿时期的发育均明显落后于胎儿期铅暴露水平较低者；铅污染地区儿童智能迟缓的发病率明显高于非铅污染地区；铅暴露儿童的体格生长落后于对照儿童。北京、沈阳、西安、福建等地也有类似研究报道。
在我国，铅作业工业和含铅汽油对环境的污染是造成儿童铅中毒的主要原因。因此，控制工业污染和停止使用含铅汽油是预防儿童铅中毒的根本办法。然而，根据西方发达国家的经验，这不是一朝一夕能够做到的。在环境铅污染得到有效控制前，我们是否只能坐视子孙后代受铅毒性的危害呢？回答当然是否定的。
三、儿科医生在儿童铅中毒防治中的作用
儿科医生在儿童铅中毒防治中大有可为。儿科医生可以在以下几个方面发挥环境和健康工作者无法替代的作用。
第一，健康教育。提高家长对儿童铅中毒的认识，是预防儿童铅中毒的重要前提。美国的一位儿科医生对一群处于铅污染环境中的儿童及其家长进行系统的健康教育，在干预4个月后儿童的血铅 平下降50％。国内的研究也得出初步的满意结果。这些工作均提示，对儿童及其家长进行针对儿童铅中毒的健康教育，是有效、廉价、可行的干预措施。
第二，儿童铅中毒筛查。儿童铅中毒的发展是一个缓慢和渐进的过程，早期并无典型或能促使患儿主动就诊的严重临床表现，一旦出现临床症状，往往血铅水平已经较高，铅毒性作用也已难以逆转。通过血铅筛查，早期发现高血铅的儿童，对其进行及时的个体干预，以期最大限度地降低铅的毒性作用。筛查的方法有直接测定血铅或测定反映铅毒性作用的间接指标，如红细胞原卟啉或锌卟啉。前一指标较为客观可靠，但测定的技术要求高，成本也较高。近来已研究成功外周血纸片法测定血铅，使推广的可行性明显增大。外周血纸片法方法简便、廉价，但只适用于铅污染较严重的地区，且阳性个体仍需复查血铅。
第三，对筛查出来的中重度铅中毒患儿进行必要的治疗。一般认为，儿童血铅水平超过200μg/l，就应进行治疗。国外有成熟的诊治方案可供参考，但国内尚需建立更适合国情的方案。
第四，加强与预防医学等相关学科的联系和协作，积极向政府和社会各界呼吁重视儿童铅中毒的防治和研究。儿科医生往往是儿童铅中毒普遍性和严重性的最早发现人和最直接见证人，许多国家的政府对儿童铅中毒问题很重视，并最终取得防治的成功，这也是儿科医生积极参与和呼吁的结果。
我国的儿童铅中毒防治工作还有很长的路要走。我们真诚希望有越来越多的儿科医生加入到儿童铅中毒防治的队伍中来，以最大限度地减轻环境铅污染给儿童带来的危害，真正实现2000年人人享有健康的目标。
防治儿童铅中毒！
一、儿童智能发育的“杀手”——铅
什么是铅中毒呢？简单地说就是血液中含过量的铅。
科学实践证明，铅可导致人体多脏器的损害：极低浓度的铅即可导致妇女不育、流产和早产，使死胎、畸胎和低能儿的出生率明显升高；铅毒极易透过小儿发育尚不完善的血脑屏障损害大脑，从而导致儿童智力低下；铅毒可阻碍钙、锌、铁等金属离子的吸收和代谢，影响个体生长发育。
此外，铅毒明显抑制小儿免疫系统功能，使儿童极易患感冒、肺炎、结核和肝炎等疾病。它还可诱发高血压、心律失常、肾脏损害和精神行为异常等疾患。由于铅毒对儿童大脑的损害是永久性的，目前欧美国家已把铅毒视作儿童智能发育的“第一杀手”，专门立法强制儿童每年都必须进行血铅筛查，一经发现血铅含量超标立即予以治疗。
随着我国近几年工业的快速发展，环境进一步恶化的加剧，铅中毒已成为威胁我国儿童健康的主要因素之一。据我国许多城市调查结果表明，我国儿童有50％以上受到不同程度的铅损伤，部分城市工业区更高达85％以上。尽管早在19年国务院办公厅转发卫生部《关于做好提高出生人口素质工作意见》中，明确要求各级医疗保健机构要逐步将孕产妇、新生儿血铅化验列为常规临床检验项目，但铅中毒损害问题至今尚未引起社会足够的重视和有关方面的关注。
二、河北省铅损伤情况调查
从2000年8月份开始，中国国情调研中心与河北省优生优育协会以石家庄市和唐山市为试点，对两城区托幼机构2—6岁的儿童铅损伤情况进行筛查，到目前为止，两市合计调查17433人。按照国际标准，血铅超过10μg／dl即为铅中毒，此次调查的结果为，超过最低标准10μg／dl的儿童，石市高达69．3％，唐山高达85．7％。以血铅超过15μg／dl为上界，石市比例为25．4％，唐山为52．24％。
河北省优生优育协会会长、省铅损伤防治办公室主任田俊峰告诉记者，本次调查一定程度上反映出了两市儿童铅损伤的现状。“在这次筛查中发现，许多专业医生与工作人员对铅中毒的认识水平有待进一步提高。今后我们将逐步把铅防治工作普及到全省各市以至各县。把铅检测列入孕妇与儿童的检查常规。”田俊峰说。
唐山市妇幼保健中心儿保科主任王平向记者讲述了几个典型病例：唐山市一幼分园的一名儿童，驱铅前有明显的多动症症状，注意力不集中，对同伴常有攻击行为。驱铅后多动症状明显减轻，注意力增加，攻击行为减少。家住唐山市西山楼一姓刘的儿童，平时总爱哭，驱铅两个疗程后，爱哭情况明显好了……王平告诉记者，有一些病例虽然血铅暂时没有下降，但铅中毒症状明显减轻，其主要原因是儿童身体里1／3的铅存在血液里，2／3的铅存在骨骼里，驱铅只能驱除血液里的铅。驱铅的同时骨骼里的铅会向血液里释放，所以会出现有的儿童驱铅后血铅没有减少反而增加的暂时现象。
儿童铅中毒最早出现的症状为食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、便秘、消化不良等。上述症状常伴有中枢神经发育机能紊乱，表现为烦躁不安、冷淡、倦怠、懒动、嗜睡等，较大儿童有智力障碍，表现为呆滞、注意力不集中、记忆力和理解力低下、贫血等。此外，生长迟缓，对感染的抵抗力降低等也是常见的表现。
研究表明，血铅每升高一倍，儿童身高每年降低1．3厘米。钙、锌、铁在儿童身体发育中的作用已为许多家长所认识，但是，许多孩子用了多种锌、钙补品，但是孩子缺钙缺锌的症状仍然没有消失，其实，这也是血铅在作怪：铅 活性远远比钙、铁、锌的活性高，进入人体内的铅会把人体必需的锌、铁、钙等离子置换出去，从而出现个子不长、出牙慢、体虚多病、多动症偏食、厌食和贫血等一系列临床症状。
更值得重视的是，儿童铅中毒常见者多为慢性，慢性蓄积性铅中毒可不表现出任何症状。石家庄市妇幼保健院儿童保健科主任王建国告诉记者，在筛查中也发现有的血铅较高的儿童没有明显症状，她们向家长建议给孩子驱铅时，有个别家长们表示不解：“我的孩子好好的，驱什么铅。”
中国科技大学生命科学院阮迪云教授的研究表明，血铅低的孩子智力高。阮教授解释，大脑边缘系统海马结构是学习记忆的关键部位，而铅会损伤海马神经细胞，导致学习记忆的损伤。在儿童发育早期，铅对脑内海马损伤则是最为严重的，直接将儿童的智力发育和学习效率大幅度降低。科技人员曾经对69名新入学的中国科技大学少年大学生血铅水平进行测定，发现他们的血铅含量水平远远低于中毒标准和我国大部分儿童的血铅范围，而他们的智商大大高于同龄儿童。
三、儿童为什么容易铅中毒？
研究表明，儿童发生铅中毒的机会超过成人30多倍。
中国国情调研中心铅防治工作委员会的刘旭调研员向记者这样解释成人与儿童的差异：通常人们是以铅尘的形式大量摄入铅的。吸入的铅尘附在呼吸道粘膜上，成人可以通过正常的生理反应————吐痰排出去大部分，而儿童由于发育不成熟，形不成这种反应，就全吸收入人体了。儿童生长发育特点决定了儿童吸铅多，排铅少：（1）儿童有较多的手口动作，铅从口入；（2）儿童对食物和氧的需求量大，铅摄入多；（3）儿童组织稚嫩，铅毒极易透过肺和胃肠吸收入血；（4）80％以上的铅流动在离地面1米以下，这正好是儿童的生活圈；（5）儿童经肾脏仅能排除2／3的铅。
儿童对铅毒的损害作用十分敏感。由于儿童血脑屏障发育不完善、通透性大，血铅很容易透过脑屏障对大脑产生毒害。有研究表明，在相同条件下通过血脑屏障的铅量，小儿是成人的18倍。血脑屏障铅中毒的功能障碍严重后果之一是血管内的水分渗透人的大脑间质，引起脑水肿，从而使脑细胞调零，造成智能低下。如不及时清除铅毒，随着血脑屏障的发育完善，储留在脑中的铅便很难排除。刘旭强调说，最为可怕的是这种损伤是不可逆的、永久性的。
四、你的孩子要不要驱铅？
目前国际上将儿童铅中毒分为五级：
ⅰ级：血铅＜10μg／dl，相对安全（已有胚胎发育毒性，孕妇易流产）；
ⅱ级：血铅10—19μg／dl，积压红素代谢受影响，神经传导速度下降；
ⅲ级：血铅20—44μg／dl，铁、锌、钙代谢受影响，出现缺钙、缺锌、血红蛋白合成障碍，可有免疫力低下、学习困难、注意力不集中、智商水平下降或体格生长迟缓等症状；
ⅳ级：血铅45—69μg／dl，可出现性格多变、易激怒、多动症、攻击性行为、运动失调、视力下降、不明原因腹痛、贫血和心律失常等中毒症状；
ⅴ级：血铅≥70μg／dl，可导致肾功能损害、铅性脑病（关痛、惊厥、昏迷等）甚至死亡。
鉴于铅污染的严重性及不可逆性，北京儿童医院的丁宗一教授认为，凡是血铅水平不为零者，皆可接受驱铅治疗。治疗原则是，因药物驱铅多有一定的毒副作用，尽可能开展非药物驱铅。非药物驱铅多用由多种必需维生素、氨基酸、矿物质按一定比例配制成的力德希并加适当的饮食调衡。对于有症状的重度中毒患者，必须在医生的指导和监测下进行药物治疗。对于ⅳ— ⅴ级患者，应在48小时内复查血铅，如获证实，就立即予以驱铅治疗。
五、如何预防铅中毒
周围环境中的铅主要有几个来源：汽车尾气和工业生产排放的废气，周围环境和用具上的油漆，含铅量高的食品。无铅汽油只是汽油里的含铅量降低了，实际汽车尾气中还是含有大量的铅。儿童大多是通过口和鼻两种渠道摄入铅的，预防铅中毒也应从这两方面着手。从日常生活着手有许多行之有效的预防措施：
———培养良好的卫生习惯，特别是要养成婴幼儿不吸吮手指、不将异物放入口中和吃东西前洗手的习惯，因为尘土中和孩子的玩具和用具（如铅笔）涂的油漆里含有大量的铅。
————让婴幼儿远离成人化妆品，要注意防止食品包装袋上的图案与食品直接接触，不要为婴幼儿选择内饰有花纹的碗和瓷杯，不要在家中用油漆美化墙壁。由于铅的上色性非常好，许多化妆品（如口红、染发剂）、印刷品（尤其是彩色油墨）和绘有彩色花纹的陶瓷含有大量的铅。儿童会通过食入漆屑而摄入过量的铅。美国的调查表明，这是某些幼儿血铅过高的原因之一，所以，11年美国国会曾拨款10亿美元，用来清除室内墙壁上的油漆。
————不要带着婴幼儿在交通繁忙区和工业生产区玩耍和长时间逗留。许多家长喜欢带着孩子或用小推车推着孩子在马路边遛弯儿，专家告诫家长这非常不可取：这无异于推着一台吸尘器。汽车行驶中排出的尾气使得道路两旁，尤其是1米以下的空气和灰尘中含有大量的铅。
———不要给孩子吃含铅量高的食品，如松花蛋和爆米花，水果要削皮后再吃。用传统方法生产的松花蛋含铅量非常高，即使只给孩子吃1／8个松花蛋，就使铅摄入量超过2岁儿童每天允许摄入量的5倍。由于铅的柔韧、光滑和抗腐蚀等良好的物理特性，人们大多采用铅制品来密封制作爆米花的容器。铅的熔点很低，在加热的过程中有大量的铅进入到爆米花中。
刘旭还提醒，早上起来让自来水自流3—5分钟再用；从事接触铅工作的家长不要把工作场所的衣物带回家；合理、平衡的饮食特别是膳食中供给充足的钙、锌、铁、维生素c、维生素b及蛋白质，有益于减少体内铅的负荷和危害。
医学论文,心理行为干预在小儿厌食治疗中的作用
心理行为干预在小儿厌食治疗中的作用
中国行为医学科学2000年第4期第9卷研究报告
作者：高锦 吉峰 梁广英
单位：高锦 梁广英（272149 山东省济宁市第二人民医院）；吉峰（山东省济宁医学院）
厌食是儿科常见的临床症状，病因较多，单纯药物治疗效果欠佳。为探讨更好地治疗方法，我们进行了心理行为干预的对照研究，现报告如下：
对象和方法
一、对象：全部病例来源于1997年1月～1999年8月在济宁市第二人民医院儿科门诊就诊的患儿，共370例，其中男209例，女171例。年龄1～12岁。病程1～6个月。厌食诊断标准［1］：①食欲不振或偏食。②体重减轻,低于同年龄组标准儿童体重。③并非由器质性病变引发。④排除儿童神经性厌食。随机抽取治疗组280例，对照组90例。
二、方法
1.自编问卷了解患儿饮食及生活习惯。要求与其共同生活的父母或其他人员填写，或者交谈后由医生填写。
2.治疗方法：对照组单纯给予药物治疗，西沙比利0.2mg/kg次，每日三次，连续两周。治疗组在给予上述药物治疗的基础上进行心理行为干预，内容包括：①通过讲故事的形式，教育患儿认识合理饮食的益处及不合理饮食的危害，纠正不良的饮食习惯。②制定饮食行为记录单。内容a.进食时的表现；b.进食量多少；c.有无偏食。每餐由家长填写、评定，分优、良、差三个等级。③应用阳性强化法，当患儿出现好的行为时，及时给予强化，包括口头表扬、买玩具或爱吃的零食、家长陪同外出游玩等。心理行为干预时间为3个月。
3.疗效评价：治疗3个月后随访。①显效：每天进食量增加50%，体重达到同年龄组标准体重。②有效：每天进食量增加25～49%，体重达到同年龄组标准体重。③好转：每天进食量增加25%以下，体重达到同年龄组标准体重。④无效：每天进食量无增加，体重未达到同年龄组标准体重。
一、引起患儿厌食的不良心理因素
1.不良的饮食习惯，占45.7%，多发生在1～5岁的婴幼儿。其中，用餐不规律116例，因环境改变不愿进食者53例。
2.情绪障碍，占23.2%，多发生在5～12岁儿童。家长使用打骂、喝斥等手段强迫患儿进食者45例，因在进食过程中训斥使食欲下降者41例。
3.对患儿要求过高，学习压力大，限制玩耍，食欲下降75例，占20.3%。
4.因怕“胖”减少食物摄入量而引起食欲不振23例，占6.2%。
5.其它因素17例，占4.6%。
二、两组治疗效果比较：治疗组正常进食后体重增加达到同年龄组标准体重254例；无变化27例。对照组体重增加72例；无变化18例。两组治疗结果经统计学检验χ2=5.90，P＜0.05，差异有显著性。见表1：
表1 两组治疗效果比较
治疗组对照组例（％）例（％）显 效14752.53134.5有 效4616.42224.4好 转6021.41921.1无 效279.71820讨论 小儿厌食主要有两种病理生理因素：一种因局布或全身性疾病影响消化功能，使胃肠平滑肌张力低下，消化液分泌减少，酶的活性降低；另一种是中枢神经系统受外环境刺激的影响，对消化功能的调节失去平衡。前者祛除病因给予相应的药物治疗可使食欲恢复，而后者心理治疗尤为重要。本组调查表明，婴幼儿及学龄前期儿童厌食多为不良饮食习惯所致。此年龄组小儿多处于对事物好奇阶段，外界因素及环境改变易影响食欲，社会因素造成对独生子女的溺爱，部分家长往往给小儿较多的乳酸饮料，膨化食品等零食，造成不定时进食。有人认为零食和不定时 食亦会降低正常进餐时的消化液分泌和食欲［2］。帮助家长合理调配食谱，安排规律进食，逐渐改变饮食环境，使其逐渐适应，以达到食欲增加。学龄期儿童多以情绪障碍为主要因素，有人认为压抑的情绪可导致厌食［3］，情绪紊乱可引起胃液分泌和胃蠕动的改变［4］，根据该组儿童的特点，对其安抚、鼓励、帮助放松紧张情绪。怕“胖”被认为是进食障碍病态心理的核心［6］，长期节食可导致神经性厌食，本调查的小儿中因怕“胖”而刻意节食造成食欲减退的儿童均为10～12岁女童。还有6例患儿因对食物外观色泽及形状厌恶而出现食欲减退。此年龄组小儿多能接受教育，引导正确认识进食的生理需要及“减肥”的危害及对身体生长发育的影响。我们在治疗中运用西沙比利口服，改善胃排空功能，使其产生摄食愿望，防止治疗初期家长担心进食少而又带来的不良刺激，增加家长配合治疗的信心。
心理治疗可减少患儿家庭经济负担及小儿到医院就诊所产生的恐惧心理，并能改善医生及家长的关系，使医生得到充分信任。这就要求儿科医师要具备心身医学、行为医学、社会医学等方面知识，才能全面开展临床工作。
1.吴瑞萍，胡亚美，江载芳.实用儿科学.第六版，人民卫生出版社，1997年.1230～1231.
2.张经济主编.消化道生理学.第一版，广州、中山大学出版社，1990：30.
3.BehrmanRE.Nelson,TextbookofPediatrics.13thedPhiladelphiaW.B.SaunclersCompany.1987:769.
4.CalhounJF.AbnormalPsychology,2ndedCRM/RandomHouse.1977:136.
5.张大荣，沈渔村.进食障碍概念的演变及病因学研究进展.中国心理卫生杂志，1993：7（1）：7～10.
（收稿日期：2000-01－14）
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