妊娠合并重型肝炎的产科特点分析
妊娠合并重型肝炎的产科特点分析首席医学网 2009年03月24日12:22:32Tuesday 中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛
作者：周水生,李小毛,谌小卫 作者单位：中山大学附属第三医院，广东广州510630.
加入收藏夹【摘要】 目的探讨妊娠合并重型肝炎的产科特点，指导产科处理。方法回顾分析40例妊娠合并重型肝炎病例，总结其产科特点,并随机选择同期无合并症、并发症的孕妇60例作为对照组（本文欲比较的并发症除外），对比各种并发症的发生情况。统计方法采用卡方检验和t检验。结果妊娠合并重型肝炎多数在孕晚期发病75.0%（30/40）；产前出血20.0%（8/40）；妊娠高血压疾病27.5%（11/40）；急产20.0%（8/40）；宫缩乏力66.7%（12/18）；产后出血88.6%（31/35）；胎儿窘迫50.0%（20/40）；死胎17.5%（7/40）；早产、流产65.0%（26/40）；围产儿死亡率20.0%（6/30），窒息率43.3%（13/30）。以上并发症与对照组比较均有显著性差异。结论妊娠合并重型肝炎常于孕晚期发病，易并发产前出血、妊娠高血压疾病、急产、宫缩乏力、产后出血、产褥感染、胎儿窘迫、死胎、早产、流产、新生儿窒息甚至死亡。
【关键词】 妊娠;重型肝炎;产科特点
Analysisoffeaturesofpregnantscomplicatedwithhepatitisgravis.
ZHOUShui-sheng,LIXiao-mao,CHENXiao-wei.
（ThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510630,Guangdong,P.R.China） Abstract：Objective Toexplorethefeaturesofpregnantscompliatedwithhepatitisgravisforguidingobstetrictreatment. Methods There40pregnanthepatitisgraviscaseswereretrospectivelyanalyzed.Another60pregnantwomenwithoutcomplicationswerechosenrandomlyascontrolgroup.Theresultswerestatisticallyanalyzed. Results Mostofpregnant hepatitisgravispaptientswereatthethirdtrimesterofpregnancyaccounted of75%（30/40）；theincidenceofcomplications wereasfollowings: antenatalhemorrhage20%（8/40）,pregnancy-inducedhypertension27.5%（11/40）,partus precipitatus20%（8/40）,uterineinertia66.7%（12/18）,postpartumhemorrhage88.6%（31/35）,fetaldistress50%（20/40）,fetaldeath17.5%（7/40）,prematuredeliveryorabortion65%（26/40）,mortalityofperinatalinfant20.0%（6/30）,asphyxiaofperinatalinfant43.3%（13/30）.Therewassignificantdifferencebetweenthetwogroupsinallthecomplicationsmentionedabove. Conclusion Thegestationalhepatitisgravisoccurredtomostofthepatientsatthethirdtrimesterresultinginaseriesofcomplications.Thusattentionbepaidtotheobstetricfeaturesofgestationalhepatitisfortakingeffectivemeasurs. Keywords：Pregnancy;Hepatitisgravis; Obstetricfeatures
重型肝炎，国内指病情严重、预后不良的病毒性肝炎。所有病毒性肝炎病例中，约有0.2%～0.5%患者可发展到重型肝炎，其病死率可高达43%～80%。孕期肝脏负担加重，妊娠与肝炎相互影响。与非孕期相比，妊娠合并病毒性肝炎更易发展到重型肝炎，并且病死率更高；并对妊娠本身造成严重影响。妊娠合并重型肝炎严重影响着孕产妇与围产儿预后，处理好妊娠合并重型肝炎已成为提高产科质量，降低孕产妇死亡的重要课题之一。 本文通过回顾分析我院1994～2006年间共40例妊娠合并重型肝炎的病例，总结其产科特点，以更好 认识和处理妊娠合并重型肝炎。
1 材料和方法
1.1 研究对象
中山大学附属第三医院1994～2006年间住院治疗的妊娠合并重型肝炎患者共40例。诊断标准符合2000年9月西安会议制定的重型肝炎诊断标准。
1.2 研究方法
1.2.1 查阅病案，对各病例产科并发症进行记录汇总。
1.2.2 随机选取同期孕产妇60例作为对照组，选取时由病案室电脑随机产生，如有严重合并症如合并心脏病、肾炎、糖尿病、肝炎等则剔除，但有产前出血及第 1.2.4点中所述的并发症者保留。对照组与重肝组在年龄方面差别无显著性,阴道分娩32例，剖宫产28例，共娩出围产儿50例。
1.2.3 对比两组患者各产科并发症的发生情况。方法采用卡方检验和t检验，以P<0.05为有显著性差异。
1.2.4 胎盘早剥、妊娠高血压疾病、急产、宫缩乏力、产后出血、产褥感染、胎儿窘迫、死胎、围产儿、新生儿窒息的诊断按妇产科学第六版标准。
2.1一般情况
年龄22～37岁，平均27岁；孕周小于28周10例，28～37周21例，大于37周9例；26例初产妇，14例经产妇；全部患者中仅8例有规则产检；乙肝病毒感染23例，乙、戊肝炎病毒混合感染6例，乙、丁、戊肝炎病毒混合感染1例，未定型10例。
2.2内科情况 乏力、精神不振100%（40/40）；恶心、呕吐等消化道症状100%（40/40）；身目黄染100%（40/40）；肝性脑病52.5%（21/40）；肝肾综合征47.5%（19/40）；血清总胆红素均大于171μmol/L；凝血酶原活动度均小于40.0%；低血糖90.0%（36/40）；贫血80.0%（32/40）。
2.3 产科情况
2.3.1 40例患者中，多数在孕晚期发病75.0%（30/40）。2例于孕期治愈出院，未分娩，另有1例未分娩即死亡。分娩37例中，剖宫产19例，阴道分娩18例。总病死率52.5%（21/40）。
2.3.2 对母体影响 产前影响：产前出血20.0%（8/40），表现为无诱因自发出血，出血量100～300ml,其中5例为胎盘早剥，余3例未找到具体原因；妊娠高血压疾病（PIH）27.5%（11/40）,其中妊娠期高血压7例，子痫前期4例。 产时影响：急产20%（8/40），表现为突然出现临产并在1～2h内娩出胎儿。阴道分娩18例中，产时宫缩乏力66.7%（12/18），表现为原发宫缩乏力，需用缩宫素加强宫缩,并且使用缩宫素后效果欠佳。 产后影响：分娩的37例中，产后出血量有2例记录不全，记录完整的35例患者中，产后出血发生率88.6%（31/35），出血量（2405±81）ml。产褥感染56.8%（21/37），表现为发热，宫体压痛，恶露有异味，宫颈分泌物细菌培养阳性。 与对照组对比见表1，表达方式为阳性例数/总数（下同），其中宫缩乏力的分母总数为阴道分娩例数，产褥感染的分母为分娩的总数，产后出血行t检验，余行卡方检验。表1 重肝组与对照组母体主要产科并发症比较组别产前出血（略）
认为重肝组和对照组在产前出血、PIH、急产、宫缩乏力、产褥感染、产后出血方面差别有显著性。
2.3.3 对胎儿、新生儿影响
产前影响：胎儿窘迫50.0%（20/40），表现为胎动急骤减少，胎心监测示胎心慢、胎心摆动振幅小，胎心加速差，B超生物物理评分低，分娩时发现羊水粪染；死胎17.5%（7/40）。产时影响：早产、流产65.0%（26/40）。 产后影响：30例围产儿中，产后围产儿死亡率20.0%（6/30），窒息率43.3%（13/30），阿普加评分（7.67±1.63）。 与对照组对比见表2，阿普加评分行t检验，余行卡方检验。表2 重肝组与对照组胎儿/新生儿主要并发症比较（略）
认为重肝组和对照组在胎儿窘迫、死胎、早产或流产、围产儿死亡及新生儿阿普加评分方面差别有显著性。
3讨论 妊娠合并重型肝炎是目前我国孕产妇死亡的主要原因之一，常于孕晚期发病［1］，本组资料75%于晚孕期发生，与孕晚期肝脏负担较重有关。本组资料显示，妊娠合并重型肝炎有众多产科并发症，严重影响母儿安危。 母亲方面，在产前易出现产前出血和妊娠高血压疾病。无论是胎盘早剥还是其他原因产前出血，其主要原因均在于重型肝炎凝血功能低下，轻微的损伤即易出现出血，甚至是自发性出血。妊娠合并重型肝炎容易并发妊娠高血压疾病，与肝炎患者醛固酮的灭活能力下降可能有关［2］。 关于急产，目前未有满意解释。可能与以下因素有关：①妊娠合并重型肝炎病情危重，交感神经兴奋子宫肌层α肾上腺素能受体，促使子宫收缩［3］。②缺血缺氧诱发子宫收缩。③胆红素、胆汁酸等刺激子宫收缩［4］。当病情恶化到一定程度，多种因素影响下子宫出现强收缩而产程突然发动。具体原因及机制尚有待进一步观察研究。 由于重型肝炎患者病情危重，波及全身各器官系统，并常常出现低血糖［5］，能量供给受阻；再加上低蛋白血症，各器官包括子宫水肿，收缩力差，常导致产时原发性宫缩乏力，并可导致产后出血。 产后出血是妊娠合并重型肝炎中最重要和最致命的产科并发症，是妊娠合并重型肝炎孕产妇死亡重要甚至是主要的原因。在妊娠合并重型肝炎中，其发生率极高，出血量极大，本组资料显示产后出血发生率88.6%（31/35），出血量（2405±81）ml。由于肝细胞严重受损，导致肝脏合成的多种凝血因子缺乏，凝血酶原活动度低下，出现凝血功能障碍。此外，来自肠道的内毒素、肝炎病毒本身及其抗原抗体复合物还能损伤组织、血管内皮，进而激活凝血系统，引起微血栓形成而诱发DIC，导致广泛而严重的出血［6］。另外，子宫收缩差也是加重产后出血的另一个重要原因。 研究表明，80.0%的重型肝炎患者可发生感染，部分患者还可同时有多部位和连续多次由不同病原体引起的感染。常见的感染有自发性腹膜炎、肺部感染、败血症、尿路感染、肝胆道感染以及产褥感染等，对于产妇来说，产褥感染是其中一种重要感染。易并发感染原因有：①补体缺损和血清调理作用下降；②血浆纤维连接蛋白缺陷和枯否细胞功能下降；③肠道细菌易位；④侵入性操作和广谱抗生素等的应用；⑤子宫胎盘剥离面为细菌侵入提供了良好途径。一旦发生感染，更进一步加重肝功能衰竭［7］。 胎儿方面，产前容易出现胎儿窘迫，与以下因素有关［8］：①母体心肺功能受损，出现不同程度低氧血症；②重症肝炎时红细胞破坏、生成不足、出血等原因导致贫血；③肝脏功能低下，无法维持血糖正常，常出现低血糖；④胆红素、胆汁酸等沉积于胎盘，影响胎盘循环；⑤过多的毒性物质无法转化，通过胎盘循环进入胎儿体内。胎儿窘迫到一定程度，甚至出现死胎。如在宫内未死亡，经过分娩的压力后，出生后常发生新生儿窒息，严重时死亡。 早产、流产率高，本组资料达65.0%（26/40）。其可能原因与产程的突然发动的原因类似，已如上述。这种情况常 临床处理带来一些麻烦，分娩是妊娠合并重型肝炎病情的转折点，在病情较重时分娩常因为出血或多器官功能衰竭而死亡，病情较轻时分娩存活希望相对较大，因而产前常需数天积极治疗来改善病情以提高对分娩的耐受力。而早产、流产的发动常迫使内科治疗的终止，在病情尚未改善到一个较理想的状态即被迫终止妊娠，最终对患者的预后造成严重影响。 综上所述，妊娠合并重型肝炎易出现产前出血、妊娠高血压疾病、产力异常、产后出血、产褥感染、胎儿窘迫甚至死胎、新生儿窒息甚至死亡，提示我们在产科处理方面，产前应注意防治妊娠高血压疾病；注意纠正凝血异常，减少患者的碰撞损伤以防产前出血；注意抑制宫缩防治早产；加强胎儿宫内情况监测以早期发现胎儿窘迫。在分娩前做好抢救新生儿的准备，特别注意防治产后出血。我们近年来采用剖宫产加子宫次全切除，术前术中足量输注血制品，术前行中心静脉插管开放静脉通道以利输血补液，并且可以指导补液量及速度，降低了产后出血率和大大减少了出血量，减少了产褥感染，有效提高了妊娠合并重型肝炎的抢救成功率，也明显改善了新生儿预后［9］。
【参考文献】 ［1］王德智.妊娠合并重型肝炎的诊断治疗［J］.中国实用妇科与产科杂志,2001,17（6）:325～327. ［2］乐杰.妇产科学［M］.第六版.北京:人民卫生出版社,2004：154. ［3］曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社，2002：251. ［4］曹泽毅.中华妇产科学［M］. 北京:人民卫生出版社，2002：471. ［5］王翠敏，韩国荣.妊娠合并重型肝炎的治疗进展［J］.东南大学学报（医学版）,2007,26（1）：76～79. ［6］余书文.重症肝炎［M］.天津:天津科学技术出版社,1998:122. ［7］顾长海.肝功能衰竭［M］.北京:人民卫生出版社,2002:376～378.erdisease［J］．IntJGynaecolObstet，2002，76（1）：27～31. ［9］李小毛.妊娠合并重型肝炎的治疗现状及进展［J］.新医学, 2005,36（2）:67.
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妊娠合并重型肝炎救治的基础与临床
【内容简介】
本书对妊娠合并重型肝炎进行了深入细致的论述，包括妊娠合并重型肝炎的基础，妊娠合并重型肝炎的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗、并发症的处理以及救治中可能遇到的临床相关问题，病毒性肝炎母婴传播的阻断与预防保健。书中详细阐述了妊娠合并重型肝炎的最新研究成果和成功救治经验，内容翔实，注重实用性，适合中、高级妇产科医师、研究人员参阅。
【图书目录】第1章妊娠合并重型肝炎的基础 第一节 肝的解剖 第二节 肝脏的生理功能 第三节 胆红素代谢与黄疸 第四节 生理性止血 第五节 重型肝炎概念的变迁 第六节 肝衰竭（重型肝炎） 第七节 重型肝炎的免疫学发病机制 第八节 病毒性肝炎的临床分类 第九节 妊娠与病毒性肝炎的相互影响 第十节 妊娠期肝脏及肝功能的变化 第十一节 妊娠期血脂代谢和妊娠期特发性肝损害 第十二节 病毒性肝炎及妊娠相关肝脏疾病的病理变化第2章妊娠合并重型肝炎的临床表现与诊断第一节 重型肝炎的临床表现与诊断第二节 妊娠合并重型肝炎的诊断要点第三节 妊娠合并重型肝炎的临床特点第四节 妊娠合并重型肝炎的诊断与治疗第五节 妊娠合并重型肝炎的监测第六节 肝功能检查及其临床意义第七节 重型肝炎的实验室检查及其临床意义第八节 HBV血清标志及HBVDNA检测的临床意义第九节 妊娠期肝脏疾病的超声诊断第十节 慢性乙型肝炎及相关病的CT、MRI诊断第3章妊娠合并重型肝炎的鉴别诊断第一节 HEP综合征第二节 妊娠合并重型肝炎与HEP综合征的鉴别第三节 妊娠期急性脂肪肝第四节 妊娠期肝内胆汁淤积症第五节 妊娠期肝内胆汁淤积症的研究进展第六节 妊娠期肝内胆汁淤积症与病毒性肝炎的鉴别第七节 妊娠期肝内胆汁淤积症的诊断与鉴别诊断第八节 药物性肝病的特点及其与病毒性肝病的鉴别诊断第九节 缺血性肝炎第十节 自身免疫性肝炎第十一节 妊娠剧吐与肝损害第十二节 妊娠合并急性胆囊炎、胆囊结石第4章妊娠合并重型肝炎的治疗第一节 妊娠合并重型肝炎治疗的现状及进展第二节 妊娠合并重型肝炎产科处理中的几个问题第三节 重型肝炎的治疗策略第四节 重型肝炎治疗进展第五节 重型肝炎的护肝治疗第六节 重型肝炎的抗感染治疗第七节 重型肝炎的免疫治疗第八节 重型肝炎的抗内毒素治疗第九节 人工肝支持系统治疗妊娠期肝衰竭的临床研究第十节 干细胞移植及其在肝衰竭中应用的研究进展第十一节 妊娠期重症肝病的输血第十二节 晚期妊娠合并重型肝炎剖宫产术的麻醉管理第十三节 妊娠合并重型肝炎治疗中子宫切除的利与弊第十四节 肝移植的临床新进展第十五节 妊娠期合并重型病毒性肝炎的中医诊治第十六节 妊娠合并重型肝炎的营养问题第十七节 妊娠合并重型肝炎孕妇的心理问题及处理第十八节 妊娠合并重型肝炎的整体护理第十九节 妊娠合并重型肝炎的护理第二十节 晚期妊娠合并重型肝炎的术中护理第二十一节 妊娠合并重型肝炎的伤口评估与处理第5章 妊娠合并重型肝炎并发症的处理第6章 妊娠合并重型肝炎救治中的相关问题第7章 病毒性肝炎母婴传播的阻断与预防保健
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