妊娠合并病毒性肝炎对围产儿的影响
目前已知甲、乙、非甲非乙、丁型病毒性肝炎均可影响妊娠和新生儿。其中，乙型肝炎围产期传播是一个十分重要的问题。
1 甲型病毒性肝炎
是由甲型肝炎病毒（HAV）引起的急性肝脏疾病。
1.1 流行病学
甲肝病毒是一种无外壳，直径27nm，耐热、酸、乙醚的RNA病毒。甲肝系经粪口途径传播，可通过食物、饮水和人与人密切接触而传播，但亦可通过输血、预防接种。、注射血制品等而传播。
1.2 对围产儿的影响
上海医科大学妇产科医院[1]在1988年2～6月上海流行甲肝时，总结了43例妊娠期急性甲型肝炎感染。文献[2]报道孕妇患甲肝时，由于肝炎引起脱水及血容量降低，导致子宫胎盘血流量减少及子宫敏感性增高，因此，妊娠期甲肝容易发生早产及胎儿窘迫。但甲肝病毒不引起宫内感染及畸胎。上海医科大学妇产科医院妊娠期急性甲肝43例，羊水I一Ⅲ度污染者21例，占48.83％，虽新生儿Apgar评分8～10分者40例，占93.02％，但羊水污染提示胎儿有宫内缺氧。本组42例新生儿存活，1例死胎，围产／L病死率为2.326％（同期总围产儿病死率为1.9％）。存活新生儿出生时检查无异常，1例死胎于孕34周分娩，外表无畸形。该组有24例新生儿进行了抗甲肝病毒特异性IgM测定，皆为阴性；其中有10例出生后1个月测定抗甲肝IgM也为阴性，故该组结果支持了文献[3]报道，甲肝不出现母儿传播。
1.3 防治
甲型肝炎往往为轻度自限性疾病，无特殊治疗方法。新生儿娩出后，于24小时内可以注射丙种球蛋白或胎盘球蛋白制剂预防甲肝传染。灭活和减毒甲肝疫苗正在临床试用。急性感染期产妇不宜哺乳。
2乙型病毒性肝炎
系由乙型肝炎病毒（HBV）引起的一种肝脏疾病，本病常导致慢性感染，最终可形成肝硬化和肝癌。
2.1 流行病学
乙肝病毒是DNA病毒。病毒为直径42nm的球状颗粒（Dane），具双层结构，内层为病毒核心（HBcAG），外壳蛋白是乙肝表面抗原（HBsAg）。第三种抗原，称为e抗原（HBeAg），从病毒核心抗原衍化而来，与致病性和预后有关。乙肝主要经血或注射途径而传播，但也可经口感染乙型肝炎。
2.2对围产儿影响
患急性乙肝和携带HBsAg的母亲可将HBV传给新生儿，尤以后者为主要的感染类型。分娩时经产道、新生儿接触或吞人含HBV的血、羊水或分泌物等所致，少数是宫内感染（<10％），也可通过母乳、体液或密切接触而传播。估计我国的慢性（HBsAg）携带者，至少有1／3（可能高达40％～50％）是母婴传播而造成的。上海医科大学妇产科医院1985～1988年调查了946例乙肝孕妇对围产儿的影响，结果发现妊娠合并乙肝者早产率为16.10％，为正常孕妇的3.87倍；围产儿病死率为39.68‰，为正常孕妇的5倍；新生儿窒息率达9.92％，为单纯妊娠期肝损的3.67倍；孕妇HBsAg和HBeAg均阳性者其母婴传播率为83.33％，新生儿肝炎发病率为16.67％。
2.3 防治
急性乙型肝炎感染无特殊疗法。HBsAG阳性母亲所分娩的新生儿，可在出生后48小时内肌注乙肝高效免疫球蛋白（HBIg）0.5ml／kg，然后每月注射0.16ml／kg，共6个月。但HBIg价格昂贵，故可单独使用乙肝疫苗阻断母婴传播，在出生后24小时内、1个月和6个月各肌肉注射乙肝疫苗20μg，保护效价为91％；母亲HBsAg阴性者剂量可减半[4]。母亲为HBsAg携带者，产后可以哺乳，新生儿应用乙肝疫苗并加用HBIg可预防乙肝传播。
3非甲非乙型病毒性肝炎
根据非甲非乙型肝炎的传播机制分 两类：①肠道外传播的非甲非乙型肝炎，或称丙型（C型）肝炎；②肠道传播的非甲非乙型肝炎，或称戊型（E型）肝炎。
3.1流行病学
丙型肝炎病毒属瘟病毒属，直径50―60nm，圆形，外层有脂类包膜。丙肝主要通过输血、血制品、注射、性生活、母婴和密切接触而传播。戊型肝炎病毒，可能属于杯状病毒（calicivirus），为27～34nm球形颗粒，表面有突起或缺刻。戊型肝炎的传播途径与甲型肝炎相似，通过粪口传播，也可通过密切接触、食物污染等方式而传播。
3.2对围产儿的影响
丙型肝炎的临床表现与乙肝相似，发展成慢性肝炎较乙肝为多见，其慢性携带率类似于乙肝。丙肝能引起母婴垂直传播，其传播的危险性与孕期有关，孕中期孕妇患急性丙肝感染，未发现有围产期传播，但孕晚期丙肝感染，其2／3可发生母婴传播，受影响的婴儿中的1／3以后可发展成慢性肝炎、肝硬化及原发性肝癌。戊型肝炎临床表现与甲肝相仿，戊肝为自限性疾病，多数患者于发病6周内即可恢复。少数病人，尤其孕晚期可发展成重症肝炎，引起流产和死胎，孕妇病死率可高达10％～20％。
3.3 防治
丙肝防治原则与乙肝相同；戊肝与甲肝相同。丙肝及戊肝感染母亲的新生儿分娩后及4周内，肌注免疫血清球蛋白0.5ml，有助于预防感染[2]。
4 丁型病毒性肝炎
是由丁型肝炎病毒（HDV）所引起的肝病，必须同时有HBV感染时才致病。
4.1 流行病学
丁型肝炎病毒又称δ因子，是一种缺陷病毒，需要有HBV的辅助才能进行复制和感染。HDV的传播方式与HBV基本相同，是经血或注射途径传播。与HBV相比，HDV的母婴垂直传播少见，而性传播相对重要。
4.2 对围产儿影响
急性丁型肝炎预后良好，转慢性少。慢性丁型肝炎病情重，往往并发肝衰竭或很快进展为肝硬化。丁型肝炎的母婴垂直传播比较少见，主要见于HBeAg阳性的母亲传给新生儿。
4.3 防治
丁肝感染目前尚无特效治疗。预防原则与乙肝相同。防止乙肝感染及使用乙肝疫苗接种[2]是阻断丁肝母婴传播的主要方法。
参考文献
1庄依亮，等．妊娠期急性甲型肝炎感染43例分析．中华妇产科杂志，1989，24：136
2PastorekTG．TheABCsofhepatitisinpregnancy．ClinObstet＆Gynecol，1993，36：843
3TongMJ，etal．Studiesonthematernal―infanttransmissionoftheviruseswhichcauseacutehepatitis．Gastroenterol，1981，80：999
4庄依亮，等．两种剂量乙肝血源疫苗免疫新生儿的效果比较．上海免疫学杂志，1987，7：302
庄依亮（复旦大学附属妇产科医院）魏正强（中国实用妇科与产科杂志编辑部）
风疹病毒对胎儿的影响
孕妇在妊娠前3个月内感染风疹后，风疹病毒可以通过胎盘感染胎儿，使胎儿发生先天性风疹。重者可致死产及早产，轻者可有先天性心脏畸形、白内障、耳聋及发育障碍等，称为先天性风疹或先天性风疹综合征。据观察，孕妇妊娠第1个月时感染风疹，胎儿先天性风疹综合征的发生率可高达50%，第2个月为30%，第3个月为20%，第4个月为5%，妊娠4个月后感染风疹对胎儿也有影响。有的新生儿不一定在出生后立即出现症状，而是在出生后数周、数月或数年才逐渐出现症状。风疹病毒引发胎儿畸形有两种：一种是病毒所致炎性病变，一种是对胚胎细胞生长发育的影响，使发育缓慢，分化受到抑制，故使某些器官发育不全或生长落后。风疹脑炎会造成智力、行为和运动方面的发育障碍，这是永久性智力迟钝的一个原因。根据胎儿发育的特点，一般说来，如果怀孕前2-3月感染风疹病毒，常会引起先天性心脏畸形、白内障及青光眼，失听或中枢神经的病变多由妊娠晚期风疹病毒感染所致。预防妊娠期感染风疹的方法：妊娠早期妇女，不论是否患过风疹或接种过风疹疫苗，均应避免与风疹患儿接触，因妊娠时易患本病或再感染。如新生儿已出现畸形，下一胎应相隔3年以上。妊娠早期妇女如果没有患过风疹，又是风疹易感者，而与风疹患者有过接触，应做人工流产。如无条件做人工流产，可肌内注射成人血清80毫升或丙种球蛋白，以防胎儿发生先天性疾病。为小儿做大规模接种风疹减毒活疫苗，可减少流行并预防携带风疹病毒的小儿感染孕妇，也可减少下一代的先天畸形。将要结婚的女子，以前从未接种过风疹疫苗，应予补种，并避免在接种后3个月内怀孕，以防减毒活疫苗毒害胎儿。避免再感染。接种过风疹疫苗的孕妇，再感染的机会比自然患过风疹的孕妇要多，可发生再感染而影响胎儿，因此，也要与风疹患者严格隔离。
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