心理行为干预在小儿厌食治疗中的作用
中国行为医学科学2000年第4期第9卷研究报告
作者：高锦 吉峰 梁广英
单位：高锦 梁广英（272149 山东省济宁市第二人民医院）；吉峰（山东省济宁医学院）
厌食是儿科常见的临床症状，病因较多，单纯药物治疗效果欠佳。为探讨更好地治疗方法，我们进行了心理行为干预的对照研究，现报告如下：
对象和方法
一、对象：全部病例来源于1997年1月～1999年8月在济宁市第二人民医院儿科门诊就诊的患儿，共370例，其中男209例，女171例。年龄1～12岁。病程1～6个月。厌食诊断标准［1］：①食欲不振或偏食。②体重减轻,低于同年龄组标准儿童体重。③并非由器质性病变引发。④排除儿童神经性厌食。随机抽取治疗组280例，对照组90例。
二、方法
1.自编问卷了解患儿饮食及生活习惯。要求与其共同生活的父母或其他人员填写，或者交谈后由医生填写。
2.治疗方法：对照组单纯给予药物治疗，西沙比利0.2mg/kg次，每日三次，连续两周。治疗组在给予上述药物治疗的基础上进行心理行为干预，内容包括：①通过讲故事的形式，教育患儿认识合理饮食的益处及不合理饮食的危害，纠正不良的饮食习惯。②制定饮食行为记录单。内容a.进食时的表现；b.进食量多少；c.有无偏食。每餐由家长填写、评定，分优、良、差三个等级。③应用阳性强化法，当患儿出现好的行为时，及时给予强化，包括口头表扬、买玩具或爱吃的零食、家长陪同外出游玩等。心理行为干预时间为3个月。
3.疗效评价：治疗3个月后随访。①显效：每天进食量增加50%，体重达到同年龄组标准体重。②有效：每天进食量增加25～49%，体重达到同年龄组标准体重。③好转：每天进食量增加25%以下，体重达到同年龄组标准体重。④无效：每天进食量无增加，体重未达到同年龄组标准体重。
一、引起患儿厌食的不良心理因素
1.不良的饮食习惯，占45.7%，多发生在1～5岁的婴幼儿。其中，用餐不规律116例，因环境改变不愿进食者53例。
2.情绪障碍，占23.2%，多发生在5～12岁儿童。家长使用打骂、喝斥等手段强迫患儿进食者45例，因在进食过程中训斥使食欲下降者41例。
3.对患儿要求过高，学习压力大，限制玩耍，食欲下降75例，占20.3%。
4.因怕“胖”减少食物摄入量而引起食欲不振23例，占6.2%。
5.其它因素17例，占4.6%。
二、两组治疗效果比较：治疗组正常进食后体重增加达到同年龄组标准体重254例；无变化27例。对照组体重增加72例；无变化18例。两组治疗结果经统计学检验χ2=5.90，P＜0.05，差异有显著性。见表1：
表1 两组治疗效果比较
治疗组对照组例（％）例（％）显 效14752.53134.5有 效4616.42224.4好 转6021.41921.1无 效279.71820讨论 小儿厌食主要有两种病理生理因素：一种因局布或全身性疾病影响消化功能，使胃肠平滑肌张力低下，消化液分泌减少，酶的活性降低；另一种是中枢神经系统受外环境刺激的影响，对消化功能的调节失去平衡。前者祛除病因给予相应的药物治疗可使食欲恢复，而后者心理治疗尤为重要。本组调查表明，婴幼儿及学龄前期儿童厌食多为不良饮食习惯所致。此年龄组小儿多处于对事物好奇阶段，外界因素及环境改变易影响食欲，社会因素造成对独生子女的溺爱，部分家长往往给小儿较多的乳酸饮料，膨化食品等零食，造成不定时进食。有人认为零食和不定时进 亦会降低正常进餐时的消化液分泌和食欲［2］。帮助家长合理调配食谱，安排规律进食，逐渐改变饮食环境，使其逐渐适应，以达到食欲增加。学龄期儿童多以情绪障碍为主要因素，有人认为压抑的情绪可导致厌食［3］，情绪紊乱可引起胃液分泌和胃蠕动的改变［4］，根据该组儿童的特点，对其安抚、鼓励、帮助放松紧张情绪。怕“胖”被认为是进食障碍病态心理的核心［6］，长期节食可导致神经性厌食，本调查的小儿中因怕“胖”而刻意节食造成食欲减退的儿童均为10～12岁女童。还有6例患儿因对食物外观色泽及形状厌恶而出现食欲减退。此年龄组小儿多能接受教育，引导正确认识进食的生理需要及“减肥”的危害及对身体生长发育的影响。我们在治疗中运用西沙比利口服，改善胃排空功能，使其产生摄食愿望，防止治疗初期家长担心进食少而又带来的不良刺激，增加家长配合治疗的信心。
心理治疗可减少患儿家庭经济负担及小儿到医院就诊所产生的恐惧心理，并能改善医生及家长的关系，使医生得到充分信任。这就要求儿科医师要具备心身医学、行为医学、社会医学等方面知识，才能全面开展临床工作。
1.吴瑞萍，胡亚美，江载芳.实用儿科学.第六版，人民卫生出版社，1997年.1230～1231.
2.张经济主编.消化道生理学.第一版，广州、中山大学出版社，1990：30.
3.BehrmanRE.Nelson,TextbookofPediatrics.13thedPhiladelphiaW.B.SaunclersCompany.1987:769.
4.CalhounJF.AbnormalPsychology,2ndedCRM/RandomHouse.1977:136.
5.张大荣，沈渔村.进食障碍概念的演变及病因学研究进展.中国心理卫生杂志，1993：7（1）：7～10.
（收稿日期：2000-01－14）
医学论文,音乐对弱智儿童行为矫正的作用
音乐对弱智儿童行为矫正的作用
中国康复理论与实践2000年第4期第6卷经验交流
作者：孙淑明 茅于燕
单位：孙淑明（北京市新运弱智儿童养育院，北京 100015）；茅于燕（中国科学院心理所，北京 100045）
关键词：音乐；弱智儿童；行为矫正
摘要：根据弱智儿童对音乐的喜好，因势利导对其进行5周集中强化的音乐训练，以探讨训练对弱智儿童注意短暂、兴趣易转移、纪律性差等行为的矫正，以及感知能力的协调、认识能力的改善等的作用。
中图分类号：R494 文献标识码：B
文章编号：1006-9771（2000）04-0184-02
大部分弱智儿童喜欢音乐，歌声能使他们集中注意力。为此，在具体教学过程中，我们因势利导，通过音乐练习，对他们精神涣散、纪律性不强、注意时间短暂等不良行为给予矫正。同时也训练他们感知觉器官的协调能力，提高认知能力。我们用5周时间，总共30个小时，对弱智儿童进行了一次比较集中且强化的音乐训练活动，取得较好效果。
1 训练内容、目的与过程
1.1 训练内容包括：①集体唱歌、随琴声唱歌、拍手唱歌、老师弹琴儿童拍手伴奏、歌表演；②奥尔夫教学法的练习（奥尔夫教学法系德国教育学家奥尔夫倡导的教学方法，它利用学生自身手、足、舌各器官及身边的桌椅等用具，随音乐不同的节奏要求，打击出不同音律的节拍而形成一种乐声，借以训练与提高儿童的节奏感和激发其学习音律的兴趣）；③拍手、击桌面、拍手踏脚、手持玩具拍击等打击乐的预备练习；④组成打击乐小乐队，做进一步的练习。
1.2 训练的目的：①提高唱歌、准确击拍的兴趣和能力；②以学歌词带动语言的学习；③以击拍、击桌面、用玩具拍击提高节奏感，着重训练手、足、眼、耳、脑等感知、思维能力的协调和反应速度；④组成打击乐小乐队，训练儿童对乐器演奏的配合与协调能力；⑤排演一些文艺节目，为新年、校庆等联欢会的文艺表演做好准备。
1.3 所用的乐器有：风琴、钢琴、儿童打击乐器一套（含小钹、双响筒、沙锤等）。
1.4 强化物的使用：为了调动弱智儿童练习的积极性，我们准备并利用了一些激励强化物，包括物质和精神两方面的鼓励。强化物使用的原则是：①完成练习的难度恰当；②强化具有方向性。
2 训练效果
通过教歌和打击乐器的练习，我们认为音乐对弱智儿童行为矫正具有较好的实际效果。
2.1 提高弱智儿童对音乐的接受和表演能力
在这次训练中，小乐队每个队员都能拿起自己的乐器进行演奏。在全市庆祝“六一”儿童节汇演中，他们演出的节目――《金蛇狂舞》，受到外国友人的赞许，中央电视台也转播了该节目。
2.2 提高弱智儿童学习语言的能力
语言课老师以歌词带字，以字带词，以词带句来教歌词和儿歌，促进了儿童语言能力的发展。由于歌词、儿歌的句子短，押韵，教学时再带有感情和表演动作，儿童比较易学，爱学，兴趣高，效果也好。如把歌曲“新年好”推衍成“节日好”、“春节好”、“祝贺老师新年好”等来教，可以丰富儿童的语言词汇，提高认字和语言学习的效果。在擦桌子准备吃饭时，他们边擦边唱“擦桌子，抹椅子，擦得地板象镜子……”的儿歌。自由活动时，儿童们跳着跳着就自然地唱出“跳、跳、跳!越跳越灵巧……”的歌词，把学的儿歌和歌词融于生活当中，更增加了生活的情趣。
2.3 对弱智 童的行为矫正起到了积极的作用
强化训练时，我们采用奥尔夫教学法训练儿童节奏感，按乐曲或儿歌的节奏，做拍手、拍手击桌面、拍手踏足等活动。这就要求儿童手（足）动、口唱（念）、脑记、眼看老师的动作，耳听小朋友和老师的歌声和琴声，既训练了儿童感知器官的协调能力，又使儿童全神贯注地遵从乐曲的程序，该拍手踏足时就拍手踏足，该打击乐器时就打击乐器，培养一切听从指挥、守纪律的好习惯。音乐美又使演奏者受到感化，这样寓注意力（纪律性）的培养于音乐训练之中，比生硬的命令更容易被儿童接受。对于爱说话、爱搞小动作、爱打闹的弱智儿童，音乐起到较好的矫正作用；但对有严重多动症的弱智儿童，音乐矫正的效果甚微，只能暂时使他们安静一会儿，不能根本改善他们的多动症。
2.4 增进弱智儿童的音乐技能和知识
通过训练，弱智儿童从不会到会，到最终能够表演并获得观众的赞赏，说明他们在音乐知识与技能方面取得较大的提高。
2.5 对弱智儿童的智能发展有积极的作用
音乐要求弱智儿童手动、足动、眼看、耳听及脑子想，把整个躯体和心灵都调动起来了，这与动作的训练能促进大脑的发育有异曲同工之妙。生理心理学家已确认，频繁的四肢活动，尤其是上肢与脑的协调活动，可以促进大脑皮层细胞的生长发育。实践表明：除音乐学习外，儿童对歌词、儿歌的唱诵，对乐器、音乐常识的学习，有助于语言、认知能力的进步和智能的发展。
3 体会
3.1 兴趣爱好是训练注意力集中和持久的媒介。弱智儿童喜好音乐，音乐能吸引他们的注意力，所以应该多用音乐来培养他们的注意力，以促进学习成绩的提高。
3.2 实践表明，物质和精神的强化物运用得当，老师巧妙地营造具有挑战性的学习气氛，能使弱智儿童的学习效果更好。正如美国心理学家黛*安*E*帕普利所说：“在操作式条件反射的学习中，强化物刺激因素的性质是极端重要的，如果强化物无效，就不会产生学习的效果。”
3.3 打击乐的训练，对增进弱智儿童感觉器官的协调能力有直接的影响。在打击乐器和唱歌击拍的练习中，始终需要眼、耳、口、手、足、脑的相互配合，哪一个感觉器官配合不上，就不能取得效果。特别像《金蛇狂舞》乐曲，节拍快速变换，刺激强烈。这种训练对弱智儿童感觉器官的协调运用具有较好作用。集中强化的打击乐训练要求儿童听指挥，这对训练弱智儿童守纪律、矫正不良行为起到直接的促进作用。
3.4 间接效果是能促进弱智儿童语言、认知能力的提高。在音乐唱歌训练中，语文教学积极配合，间接地巩固和发展了语言的学习能力。
3.5 由于师生一起唱歌跳舞、击拍活动，使弱智儿童得到老师更多的爱抚，满足他们对感情的需要，这对他们的身心康复具有积极的意义。
3.6 关于能力转移与长效问题，根据我们追踪观察，结论是符合“用进废退”的规律。因而要取得比较长期的效果，训练也应持之以恒。
作者简介：孙淑明（1929-），女，高级教师，主要从事弱智儿童教育及研究。
收稿日期：2000-05-27
小儿厌食的心理治疗
厌食是指患儿缺乏进食欲望，也称食欲不振。近十余年来随着独生子女的增多，长期厌食的小儿亦十分多见。长期厌食主要与精神因素和慢性疾病等有关。
（一）病 因
根据笔者小儿厌食门诊的统计资料，长期厌食由疾病引起的只占11％，余均为父母不注意饮食的心理卫生习惯有关。常见的原因如下
１．情绪障碍 是小儿厌食的最常见原因。①强迫喂食：是引起情绪障碍导致厌食的常见原因，且常自幼发生。由于家长过分担心小儿营养不足，采取各种方法甚至采用威胁手段强迫小儿进食，使本来对进食会产生高兴情绪的健康小儿反而对进食不感兴趣和害怕进食，久之可形成条件反射性拒食，并可发展为厌食；②进食时训斥小儿：多见于工作较忙而对子女要求较高的父母，当小儿学习成绩不佳时便常利用进餐时训斥小儿而影响其进食时的情绪，使食欲减低，久之可发展为厌食；③进入托儿所：父母在入托前没有进行适当的解释，使小儿误认为父母不爱他而出现忧虑情绪；④功课负担过重：多见于能力较差而父母要求过高的学龄儿童。由于长期的功课负担过重而情绪长期处于紧张状态，引起厌食。
２．注意力分散 其中以边吃饭边看电视边玩的或边讲故事边喂食的较多见。
３．神经性厌食 患儿认为自己过胖（虽然患者体重可能在正常范围）或为了身材的苗条和漂亮而自愿建立一种减肥饮食，这多见于12岁以上的女孩，尤其在社会经济状况较好的白种人种中的青春少女较多见，其女性的发病率为50～75／10万。病情多较严重。个别女孩的神经性厌食可十分顽固，有5％～10％的患者死于自身的强迫饥饿，国内这种原因十分罕见。湖南对8644名4～16岁男女儿童的调查，采用DSM-Ⅲ-R诊断标准，未发现神经性厌食的病例。
以上原因均可使大脑皮层和下视丘发生抑制，使消化液分泌减少，胃肌张力降低而引起厌食。此外，经常有零食习惯和不定时进食，均可降低进食时的消化液分泌和食欲。亦有研究证明（LeibowitzSF，1988），5-羟色胺有使食量减少、进食时间缩短的抑制进食作用。
（二）治 疗
消除病因十分重要。但在消除病因（如不强迫喂食等）的开始阶段由于小儿可能会连续数餐都进食量少导致家长担心而沿用以往不良的饮食卫生习惯（如再进行强迫喂食等）。因此，为了加强患儿及其父母的信心，在开始治疗阶段，辅以适当的对症药物治疗，如食欲兴奋剂赛庚啶、、消化酶制剂等就很有必要。这样可恢复患儿对进食的兴趣而不厌食。对５～６岁以上的小儿，还可进行行为治疗，如采用奖励强化法。即记录每餐和每天的进食量，该表由小儿保存，如当天的目标达到则在当天日程表上划上或插上红旗，并可与小儿商议共同制定出每周获多少面红旗（每周的目标应适当提高，但开始阶段应尽量使小儿获得奖赏为好），则可奖给其喜爱的玩具、书籍，观看比赛及旅游等。
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