(一)治疗
肝炎患儿用药宜简不宜繁,避免药物对肝脏的损害。
1.退黄治疗退黄主要用茵栀黄。
2.免疫调节药物
(1)胸腺素:通过影响cAMP而增强T细胞活化。国内广泛用于治疗慢性HBV感染。
(2)白细胞介素:系活化Th细胞产生的细胞因子能与免疫效应细胞表面IL-2受体特异结合,刺激这些细胞增殖及诱生IFN-γ增强免疫反应。有报道部分患者HBeAg转阴。
3.抗病毒药物
(1)高价免疫球蛋白:注射从人血清中提取的高价乙肝免疫球蛋白能有效清除乙肝病毒保护暴露人群。
(2)干扰素(IFN):目前多采用IFN-α100万U皮下注射,连用1周后改为隔天1次,疗程3~6个月,抑制HBV的复制较肯定。HBeAg及HBVDNA转阴率可达30%~60%。干扰素(IFN-β)和IFN-γ抗HBV疗效不如干扰素α(IFN-α)。干扰素(IFN)治疗过程中可能产生IFN抗体,此抗体出现率因IFN品种而异,天然IFN-α少于基因重组干扰素α。(3)拉米夫定(贺普汀):作为新一代的核苷类抗病毒药,它主要能抑制HBV反转录酶的活性并与脱氧胞嘧啶核苷竞争结合于延伸中的DNA链,造成病毒DNA链的复制终止;临床资料显示它对乙肝病毒有较强的抑制作用,但不能清除肝细胞内病毒的超螺旋型DNA,短期服用停药后易造成反跳。
目前多主张二联或三联用药,如选用干扰素、胸腺素、乙肝疫苗三联用药。
重型肝炎是肝细胞发生大量坏死而陷入肝衰竭的过程,肝衰竭能否逆转取决于肝细胞存活的数量。治疗酌情每天或2~3天输注新鲜血浆、全血或人血白蛋白加强支持治疗。
(二)预后
多数预后好,少数呈暴发型经过,黄疸出现后迅速加重,短期内发展到肝性脑病、出血等肝功能衰竭症状,死亡快、预后极差。如能存活还可望肝组织恢复正常,一般不会发展为肝硬化。
新生儿肺炎应该如何治疗?
(一)治疗
应采用综合措施,加强护理,保持呼吸道通畅,除保暖、供氧等外,应积极控制感染,针对不同病原予以抗生素治疗,适当限制液量,纠正酸中毒,对症处理,防治并发症。1.一般治疗尽快清除吸入物,给氧,加强护理和监护,注意保暖,使患儿皮温达36.5℃,室内空气要新鲜,环境温度22~26℃,相对湿度在55%~60%。吸净口咽、鼻部分泌物,保持呼吸道通畅、定期翻身拍背有利于痰液排出。
2.供氧有低氧血症时可根据病情供氧,维持血氧在6.65~10.7kPa(50~80mmHg),不超过16.0kPa(120mmHg),以防氧中毒。重症并发呼吸衰竭者,可用持续正压呼吸或气管插管后机械通气。
3.抗生素新生儿出生后一旦发现呼吸增快即开始抗生素治疗:细菌性肺炎以早期静脉给予抗生素为宜,原则上根据病原菌选用抗生素:
(1)金黄色葡萄球菌感染:如金黄色葡萄球菌可用耐酶青霉素、第一代头孢菌素或氨苄西林(氨苄青霉素)。
(2)革兰阴性菌:大肠埃希杆菌等肠道杆菌肺炎可用氨苄西林和阿米卡星(丁胺卡那霉素),铜绿假单胞菌、重症或对一般抗生素耐药者,可选用第三代头孢菌素。
(3)B族溶血性链球菌肺炎:GBS肺炎可选用青霉素和氨苄西林(氨苄青霉素)治疗3天,以后用大剂量青霉素,疗程10~14天。
(4)李斯特菌肺炎:可选用氨苄西林(氨苄青霉素)。
(5)衣原体肺炎:首选红霉素,剂量为每天50mg/kg,共2~3周。
(6)病毒性肺炎:可用利巴韦林或干扰素治疗,单纯疱疹病毒可用阿糖腺苷或阿昔洛韦(无环鸟苷)静脉滴注。呼吸道合胞病毒肺炎可用利巴韦林(病毒唑)雾化吸入3~7天。
(7)厌氧菌感染:首选甲硝唑(灭滴灵)静脉滴注。
4.对症处理体温不升者应保温;烦躁、惊厥者及时进行镇静、止痉;止咳平喘、强心、纠正水电解质紊乱等对症处理。发生心力衰竭应给予吸氧、控制补液量和速度、使用强心药等。合并气胸,做胸腔闭式引流等治疗。
5.支持疗法
(1)保证营养及液量:保证营养供给,维持水、电解质平衡。
(2)增强抗病能力:输新鲜血或血浆,每次10ml/kg,根据病情可少量多次应用;应用人血丙种球蛋白或人血白蛋白增加免疫功能,对某些肺炎有一定疗效,500mg/(kg·d),可用3~5天。
(二)预后
新生儿肺炎早期诊断、早期治疗,可遏制病情的进展,多数新生儿肺炎经过积极有效的救治能够完全治愈,不留任何后遗症和不会复发。但严重的肺炎,合并全身其他器官的感染或损害,如果是神经系统的损害,会有后遗症的可能。
小儿丁型病毒性肝炎应该如何治疗?
(一)治疗
基本同乙型肝炎治疗。主要选用干扰素(IFN-α),可有部分疗效。膦甲酸钠(PFA)用于急性重型肝炎治疗可提高存活率。慢性丁型肝炎,可试用干扰素α,能降低血清内病毒水平,部分病例HDVRNA转阴,ALT活力下降,改善症状,肝活检显示炎症坏死改善。剂量与疗程参见乙型肝炎的治疗。
1.一般原则经过适当休息,合理的饮食和支持疗法,多数患儿能在2~4个月内康复。
(1)休息:急性期病儿需要充分卧床休息,减轻肝脏负担,有利于肝细胞恢复。当黄疸消退,症状减轻后逐渐增加活动。症状消失,肝功能恢复正常后还应继续休息2~3个月,病情稳定可回学校学习,但需随访观察1年。慢性肝炎活动期应适当休息,如出现黄疸,应卧床休息。慢性肝炎稳定期可参加学习,但应该避免剧烈运动和过度劳累。
(2)营养:应根据需要和可能合理安排饮食,注意适当营养,饮食要易于消化,多吃碳水化合物、蛋白质(如瘦肉、鸡蛋、奶类、豆制品等)、维生素(包括蔬菜、水果)。脂肪摄入量要适当控制。进食量要平衡,切忌盲目过量摄入。
(3)支持疗法:频繁恶心、呕吐者可静脉输注葡萄糖、维生素和复合氨基酸溶液,以补充摄食不足,增加热量。静脉输注能量合剂三磷腺苷(ATP)、辅酶A(CoA)等。有低蛋白血症者可补充人血白蛋白。
2.药物治疗
(1)急性肝炎:大多为自限性,常需因地制宜选用保肝利胆的中、西药物2~3种进行治疗,可恢复正常。
(2)慢性肝炎:治疗肝炎的药物很多,可归为几类,常在抗肝细胞损害药物应用同时选择免疫调节药物或抗病毒药物,切忌多类药物同时应用及更换治疗药物过度频繁。
①抗病毒药物:
A.干扰素(IFN):IFN可激活2-5A寡腺苷酸合成酶,催化寡腺苷酸合成。此氨基酸能激活内源性核糖核酸内切酶,导致病毒mRNA裂解,阻止HBV复制。IFN-α和IFN-β产生于受病毒感染的多种有核细胞,IFN-γ产生于活化的T辅助细胞。IFN-α尚有促进T杀伤细胞的识别和杀伤效应。目前多采用干扰素(IFN-α),如基因重组IFN-α2b(干扰素),儿童用量10万U/(kg·d),皮下或肌内注射每周3次,疗程3~6个月。干扰素的副作用有高热、寒战、低血压、恶心、头痛及肌痛等。患儿首次接受干扰素治疗,可发生流感样综合征。剂量过大、疗程过长,可发生脱发、粒细胞减少、血小板减少和贫血。不规则用药则可导致产生干扰素抗体,影响疗效。干扰素抑制HBV复制是肯定的,HBeAg及HBVDNA的转阴率可达40%~60%,而HBsAg转阴在10%~15%,近30%受治者可获得长期持续的效果。
B.拉米夫定(lamivudine):拉米夫定是核苷类药物,可以抑制病毒DNA合成而阻止HBV,据全世界3000余例慢性乙型肝炎病人应用拉米夫定治疗的经验,每天100mg(1片)口服,可使病人血液内的HBVDNA降至测不出的水平(<1.6pg/ml),同时血清转氨酶水平相应降低,60%~70%病人可恢复正常。我国对429例病人的双盲随机对照治疗结果,也证明拉米夫定对HBV的复制有明显的抑制作用。经过1年治疗,血清HBVDNA阴转率为79.6%,转氨酶持久复常率为70.9%。拉米夫定的不良反应轻,与安慰剂组比较,无统计学显著性差异。按我国拉米夫定临床应用专家指导组拟订的该药临床应用指导意见,确诊为慢性乙肝,性别不限,年龄在16岁以上,建议剂量为100mg,1次/d,口服。疗程1年,然后按患者的个体情况,再决定是否需要继续服用。在此基础上逐步扩大适应证,对儿童期(3~12岁)慢性乙肝患者,探索安全性、有效剂量和疗效,探索对阻断宫内感染的效果,给孕妇 前8周至产后4周每天服拉米夫定100mg与安慰剂对照,观察阻断HBV宫内传播的一项国际多中心临床试验即将开始。
C.阿糖腺苷(Ara-A)与单磷酸阿糖腺苷(Ara-AMP):可选择性抑制DNA多聚酶和核苷还原酶活性,阻止DNA型病毒复制。阿糖腺苷(Ara-A)剂量为10~15mg/kg,溶于10%葡萄糖溶液(浓度0.5mg/ml)静脉滴注,疗程1个月。副作用有恶心、呕吐、肌痛、关节痛及神经痛,并可导致可逆性骨髓抑制。Ara-AMP,溶解度比阿糖腺苷(Ara-A)大,可以肌内注射,剂量、副作用与阿糖腺苷(Ara-A)相同,疗效不如干扰素(IFN)。
D.阿昔洛韦(无环鸟苷):是核苷酸类药物,可使病毒胸腺嘧啶激酶转化,生成三磷酸ACV,对病毒DNA多聚酶有抑制作用。剂量15~20mg/kg,静脉滴注,1次/d,疗程2个月。可使DNA多聚酶和HBVDNA明显下降或转为阴性,疗效也不如干扰素(IFN)。
②免疫调节药物:
A.胸腺素(thymosin):通过影响cAMP而增强T细胞活化。治疗慢性HBV感染,剂量1mg/kg,1次/d,皮下或肌内注射,疗程2~3个月。
B.特异性免疫RNA:是用HBsAg免疫动物后从动物淋巴组织提取,特异性传递免疫反应信息。剂量1mg,皮下注射,每周2次,疗程3~4个月。
C.阿地白介素(白细胞介素-2):是活化T辅助细胞产生的淋巴因子,该因子能与免疫效应细胞表面IL-2受体结合,刺激这些细胞增殖和诱导产生IFN-γ,增强免疫反应。剂量500~1000U,肌内注射,疗程1~2个月。
D.特异性转移因子:用乙型肝炎疫苗免疫动物后提取,为细胞免疫反应的激发和增烈剂。剂量2ml,皮下注射,隔天1次,疗程2个月。
E.淋巴因子激活性杀伤细胞(lymphokine-activatedkillercell),简称LAK细胞:系用IL-2和IFN-γ刺激其前体细胞,将IL-22000~3000U加入乙型肝炎患儿抗凝血50ml,置CO2孵箱培养6~8h后输入患儿,每周2次,共8~12次为一疗程。
③保护肝脏药物:
A.三磷腺苷(ATP):为体内能量的主要来源,释放能量供细胞利用,改善细胞营养,剂量1O~20mg/次,肌内或静滴,1次/d。
B.辅酶A(CoA):是体内乙酰化反应的辅酶,对蛋白质、脂肪、糖代谢起重要作用,如乙酰胆碱的合成和肝糖原的积存等。剂量50U/次,肌注或静滴,1次/d。
C.细胞色素C:为细胞呼吸激动剂,对组织的氧化和还原有迅速的酶促作用,还能促进肝细胞再生。剂量15mg/次,肌注或静滴,1次/d。
D.复合氨基酸胶囊:由8种人体必需氨基酸和11种适量维生素组成,可促进蛋白质的合成,辅助各种酶类,对肝功能不全、低蛋白血症起辅助作用。剂量350mg/粒,1~3粒/d。
E.复方甘草甜素(强力宁):能减轻肝细胞变性坏死,防止肝脂肪变性和肝纤维化形成,促进肝细胞恢复。剂量0.8~1.6/kg,静脉滴注,1次/d。
F.水飞蓟宾(水飞蓟素,益肝灵):有改善肝功能,稳定肝细胞膜及降低胆固醇和甘油三酯的作用,并可促进肝细胞再生。1.2mg/kg,2~3次/d,疗程3个月。
G.联苯双酯:能诱导肝微粒体细胞色素p450酶活性,提高肝脏解毒功能,降低ALT,减轻肝细胞病理损伤。剂量0.5~1mg/kg,3次/d,近期降ALT效果快而好,但远期效果差,停药后反跳率达半数以上,再用药仍有效。
H.甘草酸二铵(甘利欣):具有较强的抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能作用,能明显减轻D-氨基半乳糖对肝脏的形态损伤和改善免疫性因子对肝脏形态的慢性损伤。剂量3mg/(kg·次),3次/d。静滴时3mg/(kg·次),1次/d,以10%葡萄糖溶液稀释后缓慢滴注,浓度0.5~0.6g/L。
(二)预后
HDV与HBV同时感染,预后较好,多数自限恢复,但由于与HBV的相加作用,认为并发重症肝炎的机会比急性乙型肝炎要高
在原有HBV感染基础上叠加HDV感染,预后取决于原有HBV对肝脏损害程度,一般病情较重,70%-90%发展为慢性肝炎。
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