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妊娠合并甲亢是什么
甲状腺功能亢进(甲亢)是一种常见的内分泌疾病,系甲状腺激素分泌过多所致。甲亢妇女常表现为月经紊乱、减少或闭经,生育力低。但在治疗后或未经治疗的甲亢妇女中,怀孕者亦不少,其发生率约为1∶1000~2500次妊娠。妊娠期甲亢大多数是Graves病,这是一种主要由自身免疫和精神刺激引起,特征有弥漫性甲状腺肿和突眼。
【临床表现】
正常妊娠由于母体甲状腺形态和功能的变化,在许多方面类似于甲亢的临床表现,例如心动过速、心输出量增加、甲状腺增大、皮肤温暖、多汗、畏热、食欲亢进等,在妊娠和甲亢中都常见。
轻度甲亢对妊娠无明显影响,但中、重度甲亢以及症状未控制者的流产率、妊高征发生率、早产率、足月小样儿发生率以及围生儿死亡率增高。甲亢对妊娠的影响原因尚不清楚,可能因甲亢使营养要素消耗过多,以及妊高征发生率高,而影响胎盘功能所致。
妊娠期因胎盘屏障,仅有少量T3、T4能透过胎盘,故不致引起新生儿甲亢。妊娠对甲亢影响不大,相反妊娠时往往会使甲状腺功能亢进的病情有不同程度的缓解。但妊娠合并重度甲亢,由于妊娠可加重心脏的负担,而加重了甲亢患者原有的心脏病变。个别患者因分娩、产后流血、感染可诱发甲亢危象。
正常妊娠由于母体甲状腺形态和功能的变化,在许多方面类似于甲亢的临床表现,故使妊娠合并甲亢诊断有一定困难。在产前检查时发现有甲亢的症状和体征时,应进一步做甲状腺的功能测定以明确诊断。
妊娠期甲亢的诊断标准为:有高代谢症群,血清总甲状腺素(TT4)≥180.6nmol/L(14μg/dl),总三碘甲状腺原氨酸(TT3)≥3.54nmol/L(230ng/dl),游离甲状腺素指数(FT4I)≥12.8。甲亢的病情以TT4最高水平<1.4倍正常值上限者为轻度甲亢;>1.4倍正常值上限为中度甲亢;有危象、甲亢性心脏病以及心力衰竭、肌病等为重度甲亢。
【治疗措施】
(1)孕前:因甲亢对胎儿有一系列不良影响,如确诊甲亢,应待病情稳定1~3年后怀孕为妥,用药(抗甲状腺药物或放射性碘)期间,不应怀孕,应采取避孕措施。
(2)孕期处理:甲亢孕妇应在高危门诊检查与随访,注意胎儿宫内生长速度,积极控制妊娠高血压疾病;妊娠期可以耐受轻度甲亢,故病情轻者,一般不用抗甲状腺药物治疗,因抗甲状腺药物能透过胎盘影响胎儿甲状腺功能。但病情重者,仍应继续用抗甲状腺药物治疗。
(3)产科处理:妊娠合并甲亢,治疗得当,妊娠能达足月,经阴道分娩和得到活婴。甲亢不是剖宫产的指征,妊娠合并重度甲亢,早产和围生儿的死亡率较高,并有胎儿宫内生长迟缓可能,故孕期要加强对甲亢的观察和控制,定期随访胎儿胎盘功能和防止早产。
(4)产褥期处理:产后甲亢有复发倾向,产后宜加大抗甲状腺药物剂量。关于产后哺乳问题,抗甲状腺药物会通过乳汁影响婴儿甲状腺功能,需要医生进行评估。
(5)新生儿管理:对甲亢孕妇分娩的新生儿,需注意检查有无甲状腺功能减退、甲状腺肿或甲亢,并作甲状腺功能检查。
妊娠合并甲亢,药物护航
怀胎十月,本就是一件十分辛苦的事情,有的孕妇寝食难安,有的肢体浮肿,还要为胎儿牵肠挂肚。而有些孕妇因为合并甲亢,则要身受更多一重的苦难。这种情况在临床较常见,时不时有这样的患者来咨询,一方面担忧自己本身病情会不会恶化,另一方面则更担忧对胎儿有所影响。在此,将她们经常提及的问题集中解答,也希望对有同种情况的“准妈妈”们有所助益。 正常妊娠可致代谢升高 正常孕妇因负担胎儿的新陈代谢,可出现某些代谢亢进的表现,基础代谢率可达35%(正常人小于15%)以上,并出现多汗、怕热、食欲亢进和心率增快、类似甲状腺功能亢进(简称甲亢)的表现,尤其是在妊娠4个月以后,上述症状变得十分明显。另外,由于孕期大量激素的影响,血清中甲状腺素结合蛋白(TBG)增高,对某些甲状腺功能的测定也有影响。因此,必须弄清是妊娠改变了甲状腺功能,还是妊娠合并甲亢,这是至关重要的。因为前者不必治疗,后者则须及时处理。 目前认为游离T4、T3和促甲状腺激素(TSH)可作为妊娠甲亢实验室的诊断标准。另外,在甲状腺肿大基础上闻及血管杂音,或有眼球突出者可确定为妊娠合并甲亢。 治疗:药物相对安全 患有甲亢的孕妇若不经治疗或治疗不完全,可致流产、早产或死胎,胎儿宫内发育迟缓发生率会增高。另外,也容易引起妊娠高血压综合征(妊高征)、产后感染和甲亢危象。但甲亢孕妇若用药不慎会导致胎儿甲低,表现为胎儿体重增长缓慢,胎心率偏慢,如胎心110~120次/分,胎动减少,羊水偏少;药物造成的先天性甲低胎儿,预后可能不良,不仅先天发育不良,而且智力低下,俗称“呆小病”。故对于妊娠合并甲亢的患者,应该极为慎重,选择安全有效的治疗措施。 甲亢的治疗包括抗甲状腺药物、手术和同位素治疗三种方法。放射性同位素在孕期禁用,这是因为胎儿甲状腺在妊娠9~10周就有浓集碘的作用,如果应用碘的同位素行放射治疗,极易损伤胎儿的甲状腺功能,造成胎儿永久性先天性甲低,即“呆小病”。手术治疗在孕早期易引起流产,在孕晚期会导致早产,即使在孕中期手术也有诸多风险,如诱发甲亢危象、麻醉意外等。而抗甲状腺药物治疗,则相对容易控制,更为安全。 药物,PTU是首选 抗甲状腺药物主要有丙硫氧嘧啶(PTU)、甲硫氧嘧啶(MTU)、他巴唑和甲亢平。甲硫氧嘧啶因副作用大,现较少使用。 PTU能较快控制甲亢,且不易通过胎盘,故为孕期甲亢首选药。PTU的用量依病情而定,甲亢控制后可逐渐减量,尽快减至维持量,维持甲状腺功能在稍高于正常的水平,以避免母体、胎儿甲状腺功能减退。最低维持量为25毫克/日,胎儿极少发生甲状腺功能低下。 甲状腺素不能助一臂之力 过去曾主张妊娠期甲亢患者在应用抗甲状腺药物时,加用甲状腺素以预防新生儿甲状腺功能减退。目前则不主张应用,理由是:①甲状腺素不易通过胎盘,对胎儿无补;②增加抗甲状腺药物的用量,也增加了对胎儿的副作用。 胎儿甲亢,宫内治疗 母亲患甲亢的,有1%胎儿出现胎儿甲状腺功能亢进,临床表现为持续的胎儿心动过速,B超检查发现胎儿甲状腺肿大,必要时可抽脐带血检查帮助诊断。治疗上,主要应用易通过胎盘的抗甲亢的药物(他巴唑)行宫内治疗。这种情况多见于母亲甲亢病史超过10年,或母亲促甲状腺素受体抗体水平增高。是否哺乳,一个尚有争议的话 题 多数人害怕抗甲状腺药物对婴儿有影响,不主张哺乳。但美国儿科学会的专家们却认为乳母应用PTU对婴儿无影响理论根据是PTU仅少量入乳,在乳汁中的浓度不到母血浓度的10%。实验数据显示哺乳期的妇女每日服用PTU600毫克,婴儿通过母乳每日摄入的药物仅为150微克,对婴儿的甲状腺功能没有影响,但为慎重起见,还是以不哺乳为宜。
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