有研究证实，孕妇的牙周疾病与低出生体重儿、早产有一定的关系，而出生时体重小于2500克的新生儿为低出生体重儿。怀孕期间，除了众所周知的、常识性的一些可以引起早产、低出生体重儿的危险因素，如吸烟、酗酒、药物和感染外，现在已经有明显的证据证实，患有牙周炎的孕妇生出低体重的新生儿的概率是正常孕妇的7.5倍，这个数据提醒女性在计划怀孕前，一定要正确评估一下牙周健康状况，并做相应的准备，以减少由于牙周疾病而导致的低出生体重儿的可能。
早产能够产生一些严重影响，最严重的是第一个月内的新生儿死亡，还可以导致影响孩子终身健康的严重问题，如智力障碍、失明、慢性肺疾病和脑瘫等。
妊娠合并病毒性肝炎对围产儿的影响
目前已知甲、乙、非甲非乙、丁型病毒性肝炎均可影响妊娠和新生儿。其中，乙型肝炎围产期传播是一个十分重要的问题。
1 甲型病毒性肝炎
是由甲型肝炎病毒（HAV）引起的急性肝脏疾病。
1.1 流行病学
甲肝病毒是一种无外壳，直径27nm，耐热、酸、乙醚的RNA病毒。甲肝系经粪口途径传播，可通过食物、饮水和人与人密切接触而传播，但亦可通过输血、预防接种。、注射血制品等而传播。
1.2 对围产儿的影响
上海医科大学妇产科医院[1]在1988年2～6月上海流行甲肝时，总结了43例妊娠期急性甲型肝炎感染。文献[2]报道孕妇患甲肝时，由于肝炎引起脱水及血容量降低，导致子宫胎盘血流量减少及子宫敏感性增高，因此，妊娠期甲肝容易发生早产及胎儿窘迫。但甲肝病毒不引起宫内感染及畸胎。上海医科大学妇产科医院妊娠期急性甲肝43例，羊水I一Ⅲ度污染者21例，占48.83％，虽新生儿Apgar评分8～10分者40例，占93.02％，但羊水污染提示胎儿有宫内缺氧。本组42例新生儿存活，1例死胎，围产／L病死率为2.326％（同期总围产儿病死率为1.9％）。存活新生儿出生时检查无异常，1例死胎于孕34周分娩，外表无畸形。该组有24例新生儿进行了抗甲肝病毒特异性IgM测定，皆为阴性；其中有10例出生后1个月测定抗甲肝IgM也为阴性，故该组结果支持了文献[3]报道，甲肝不出现母儿传播。
1.3 防治
甲型肝炎往往为轻度自限性疾病，无特殊治疗方法。新生儿娩出后，于24小时内可以注射丙种球蛋白或胎盘球蛋白制剂预防甲肝传染。灭活和减毒甲肝疫苗正在临床试用。急性感染期产妇不宜哺乳。
2乙型病毒性肝炎
系由乙型肝炎病毒（HBV）引起的一种肝脏疾病，本病常导致慢性感染，最终可形成肝硬化和肝癌。
2.1 流行病学
乙肝病毒是DNA病毒。病毒为直径42nm的球状颗粒（Dane），具双层结构，内层为病毒核心（HBcAG），外壳蛋白是乙肝表面抗原（HBsAg）。第三种抗原，称为e抗原（HBeAg），从病毒核心抗原衍化而来，与致病性和预后有关。乙肝主要经血或注射途径而传播，但也可经口感染乙型肝炎。
2.2对围产儿影响
患急性乙肝和携带HBsAg的母亲可将HBV传给新生儿，尤以后者为主要的感染类型。分娩时经产道、新生儿接触或吞人含HBV的血、羊水或分泌物等所致，少数是宫内感染（<10％），也可通过母乳、体液或密切接触而传播。估计我国的慢性（HBsAg）携带者，至少有1／3（可能高达40％～50％）是母婴传播而造成的。上海医科大学妇产科医院1985～1988年调查了946例乙肝孕妇对围产儿的影响，结果发现妊娠合并乙肝者早产率为16.10％，为正常孕妇的3.87倍；围产儿病死率为39.68‰，为正常孕妇的5倍；新生儿窒息率达9.92％，为单纯妊娠期肝损的3.67倍；孕妇HBsAg和HBeAg均阳性者其母婴传播率为83.33％，新生儿肝炎发病率为16.67％。
2.3 防治
急性乙型肝炎感染无特殊疗法。HBsAG阳性母亲所分娩的新生儿，可在出生后48小时内肌注乙肝高效免疫球蛋白（HBIg）0.5ml／kg，然后每月注射0.16ml／kg，共6个月。但HBIg价格昂贵，故可单独使用乙肝疫苗阻断母婴传播，在出生后24小时内、1个月和6个月各肌肉注射乙肝疫苗20μg，保护效价为91％；母亲HBsAg阴性者剂量可减半[4]。母亲为HBsAg携带者，产后可以哺乳，新生儿应用乙肝疫苗并加用HBIg可预防乙肝传播。
3非甲非乙型病毒性肝炎
根据非甲非乙型肝炎的传播机制分 两类：①肠道外传播的非甲非乙型肝炎，或称丙型（C型）肝炎；②肠道传播的非甲非乙型肝炎，或称戊型（E型）肝炎。
3.1流行病学
丙型肝炎病毒属瘟病毒属，直径50―60nm，圆形，外层有脂类包膜。丙肝主要通过输血、血制品、注射、性生活、母婴和密切接触而传播。戊型肝炎病毒，可能属于杯状病毒（calicivirus），为27～34nm球形颗粒，表面有突起或缺刻。戊型肝炎的传播途径与甲型肝炎相似，通过粪口传播，也可通过密切接触、食物污染等方式而传播。
3.2对围产儿的影响
丙型肝炎的临床表现与乙肝相似，发展成慢性肝炎较乙肝为多见，其慢性携带率类似于乙肝。丙肝能引起母婴垂直传播，其传播的危险性与孕期有关，孕中期孕妇患急性丙肝感染，未发现有围产期传播，但孕晚期丙肝感染，其2／3可发生母婴传播，受影响的婴儿中的1／3以后可发展成慢性肝炎、肝硬化及原发性肝癌。戊型肝炎临床表现与甲肝相仿，戊肝为自限性疾病，多数患者于发病6周内即可恢复。少数病人，尤其孕晚期可发展成重症肝炎，引起流产和死胎，孕妇病死率可高达10％～20％。
3.3 防治
丙肝防治原则与乙肝相同；戊肝与甲肝相同。丙肝及戊肝感染母亲的新生儿分娩后及4周内，肌注免疫血清球蛋白0.5ml，有助于预防感染[2]。
4 丁型病毒性肝炎
是由丁型肝炎病毒（HDV）所引起的肝病，必须同时有HBV感染时才致病。
4.1 流行病学
丁型肝炎病毒又称δ因子，是一种缺陷病毒，需要有HBV的辅助才能进行复制和感染。HDV的传播方式与HBV基本相同，是经血或注射途径传播。与HBV相比，HDV的母婴垂直传播少见，而性传播相对重要。
4.2 对围产儿影响
急性丁型肝炎预后良好，转慢性少。慢性丁型肝炎病情重，往往并发肝衰竭或很快进展为肝硬化。丁型肝炎的母婴垂直传播比较少见，主要见于HBeAg阳性的母亲传给新生儿。
4.3 防治
丁肝感染目前尚无特效治疗。预防原则与乙肝相同。防止乙肝感染及使用乙肝疫苗接种[2]是阻断丁肝母婴传播的主要方法。
参考文献
1庄依亮，等．妊娠期急性甲型肝炎感染43例分析．中华妇产科杂志，1989，24：136
2PastorekTG．TheABCsofhepatitisinpregnancy．ClinObstet＆Gynecol，1993，36：843
3TongMJ，etal．Studiesonthematernal―infanttransmissionoftheviruseswhichcauseacutehepatitis．Gastroenterol，1981，80：999
4庄依亮，等．两种剂量乙肝血源疫苗免疫新生儿的效果比较．上海免疫学杂志，1987，7：302
庄依亮（复旦大学附属妇产科医院）魏正强（中国实用妇科与产科杂志编辑部）
不同产科处理对妊娠合并重症肝炎妊娠结局的影响 2009年第7卷第5期 | 39康复网 | 医源
【摘要】 目的回顾分析不同产科处理对妊娠合并重症肝炎妊娠结局的影响药物流产，孕妇死亡。新生儿1例剖宫产存活，1例足月临产死胎，4例早产死亡，2例流产。结论妊娠合并重症肝炎孕中晚期，剖宫产术可显著提高对孕妇的抢救成功率。
【关键词】 妊娠；重症肝炎；剖宫产
Influenceofdifferentobstetrictreatmenttopregnancyoutcomeinpregnancycombinedwithseverehepatitis
XIAGe-qing，WUChao-ying.DepartmentofObstetricsandGynecology，UnionHospital，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430022,China
［Abstract］ Objective Retrospectiveanalysisontheinfluenceofdifferentobstetrictreatmenttopregnancyoutcomeinpregnancy combinedwithseverehepatitis.Methods Differentobstetricmanagementsanddifferent pregnantresultswereconsideredamongthe8pregnantwomenwhomwereincombinedwithseverehepatitis during1998~2007inourhospital.Results Eightpatientswereenrolled，whoseaverageagewastwenty-sixyearsold.Thereweresixinthelaterpregnancy，ofwhichtwowerealive，threeoftheotherfourpretermwomendead.Tothetwomidtermwomen，onewasalivefornatureabortionandonedeadofmedicalabortion.Whiletotheneonatal，onlyonewasaliveaftercesarean.Conclusion Tomidtermandtrimestermpregnancy combinedwithseverehepatitis，cesareancansignificantlyincreasethewomen’ssurvivalrate.
［Keywords］ pregnancy；severehepatitis；cesarean
我国是肝炎肝病占孕产妇死因顺位第6位，而妊娠合并重症肝炎孕妇死亡率高达80%，占孕妇间接死亡原因第2位，胎儿死亡率几乎是100%［1］。所以，正确认识和处理妊娠合并重症肝炎，对改善妊娠结局，提高母儿生存率意义重大。本文回顾分析了我院近10年的临床病例，就不同产科处理对妊娠合并重症肝炎结局的影响进行研究，以提高大家对该重症疾病的认识，降低围产期婴儿风险。
1 资料和方法
1.1
1.2 诊断标准 按2000年第10次西安全国传染病与寄生虫学术会议修订标准（起病急剧，中毒症状明显，黄疸严重）。
2 结果
2.1 临床特点 8例患者，病程最长3
2.2 实验室检查 总胆红素178~367μmol/L，平均201μmol/L，GTP140~680IU/ml，平均289IU/ml，PT45~60s。
2.3 妊娠结局 足月妊娠2例，1例顺产后新生儿抢救无效死亡，产妇产后36h死亡，1例剖宫产母儿存活；4例中孕，胎儿均未存活，2例产妇于产后2h、12h死亡，2例存活，1例剖腹取胎、1例早产；早孕自然流产1例产妇存活，药物流产1例产妇于产后41h死亡。表2 产科处理与妊娠结局
3 讨论
3.1 妊娠合并肝炎的特点 妊娠后机体发生一系列生理变化，增加肝炎的诊治难度，而肝炎会加重早孕反应，并使妊娠中、晚期并发症发生率上升。所以，妊娠与肝炎相互影响，使妊娠合并重症肝炎的比例增加。据报道，妊娠合并乙肝者1%～5%并发重症肝炎。对肝炎而言，妊娠期新陈代谢旺盛，营养物质消耗多；血清蛋白、血糖、糖原储备减少，内分泌变化所产生的大量性激素，如雌激素需在肝内代谢和灭活，加重肝脏负担；同时胎儿的代谢和解毒作用要依靠母体肝脏来完成，肝酶异常，肝功能损害
3.2 妊娠合并重症肝炎的产科处理 肝炎孕妇易早产、死胎、死产，积极有效的产科处理对降低孕产妇死亡有重要意义。有报道妊娠合并重症肝炎孕妇死亡率高达80%，胎儿死亡率几乎是100%。本文道的8例患者，孕妇总的死 亡率为50%，新生儿仅1例存活，死亡率约90%。该院10例DIC病历，其中有3例为妊娠合并重症肝炎，均在保守治疗过程中死亡。上海医科大学妇产科医院根据1990年资料，也报道了22例妊娠合并重症肝炎病例，其中13例保守治疗等待阴道分娩者，有2例未产死亡；另11例分娩后，仅4例存活，另外9例经保守治疗后适时行剖宫产同时切除子宫，8例存活；1例剖宫产术后因DIC而死亡［3，4］。本研究8例妊娠合并重症肝炎，4例死亡，其中3例死亡均发生在经阴道分娩后，1例死于中孕药物流产后。4例抢救成功，2例系剖宫产，另两例1例自然流产，1例早产，产妇存活。因此，我们认为，晚孕剖宫产孕妇死亡率为0，较阴道分娩（75%）大大降低。早中孕期，药物流产除了流产过程同正常分娩，米非司酮会加重肝损害，应禁忌使用。所以若排除自然流产的影响，从本研究看，选择积极的手术产对提高孕产妇抢救成功率有积极意义。本研究2例未手术而孕妇抢救成功者，1例自然流产，1例早产，分别于宫缩后约1h、3h结束分娩，产程短，产后子宫收缩好，出血不多，与产程及产后出血有密切关系。对妊娠合并重症肝炎患者的产科处理，不同学者观点不一。国内学者有的主张一旦确诊，立即终止妊娠。也有的则认为经产妇早产者在积极保守治疗情况下，可争取阴道分娩，初产妇且已足月或近足月者，应在上述积极治疗1～2天后剖宫产术结束分娩。国外学者则多主张保守治疗，可能与医疗水平及经济差异有关。如人工肝支持系统及器官移植手术的广泛开展及技术的成熟，使部分肝衰竭患者经肝移植获得新生，从而可能减少手术产［3］。
3.3 影响妊娠结局的其他因素 妊娠合并肝炎早期诊断、处理，预防其转化为重症肝炎对母儿预后意义重大。妊娠合并肝炎的孕产妇及围生儿病死率为1.6%、1.70%~4.16%，重症肝炎时则可分别高达80%、90%以上。国外学者曾比较了不同经济状况地区妊娠合并肝炎的情况，发现经济相对落后的地区，重症肝炎比率高，且抢救成功率低［6，7］。3例死于妊娠合并重症肝炎DIC者均为农民。从本研究看，8例患者中，7例为农民，1例无固定职业，经济基础差。本研究4例死亡者均为农民，1例患者因经济原因产后放弃抢救死亡。8例患者病程均在15天以上，最长的近2个月，2例出现昏迷方入院，与患者的就医条件及经济状况直接相关。
综上所述，妊娠合并重症肝炎的死亡率高，严重威胁到母婴健康。提高就医条件，改善经济状况对预防重症肝炎的发生起重要作用。积极的产科处理，对抢救母婴生命起重要作用。就目
【参考文献】 1王德智，罗焕\，石一复.中国妇产科专家经验文集.沈阳：沈阳出版社，1993，169.2陈美容，陈苹，林力华.妊娠合并重症肝炎的临床分析.中华医药杂志，2004，4（2）：160.3孙新华，严家春.女性乙肝306例肝穿临床病理分析.世界华人消化杂志，1999，7（9）：824-825.4DeGrootCJ，VanGoorGM，StolkMF.Liverfailureafterdelivery.Gut，2005，54（5）：672，709.5SuchartwatnachaiC，LinasmitaV，ChaturachindaK.Obstetrichysterectomy：Ramathibodi’sexperience.IntJGynaecolObstet，1969-1987，1991，36（3）：183-86.6MunnurU，KarnadDR，BandiVD.CriticallyillobstetricpatientsinanAmericanandanIndianpublichospital：comparisonofcase-mix，organdysfunction，intensivecarerequirements，andoutcomes.IntensivecareMed，2005，31（8）：1087-1094.7PaternosterDM，GeracePF，ManganelliF，etal.Acutehepaticfailureinpregnancy.EurJObstetGynecolReprodBiol，2004，112（2）：230-232.（本文编辑：宋青）
作者单位：430022湖北，华中科技大学附属协和医院妇产科（ △通讯作者）
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