(一)发病原因
婴儿胆汁淤积症病因很多，见图1，主要可分为肝细胞损害、肝内胆管及肝外胆管疾病三大类。仅就其中一些主要病因分述于下：1.病毒性肝炎至今尚无甲肝病毒(HAV)经胎盘引起婴儿宫内感染的报道。我国是肝炎高发地区，孕母多数具有甲肝IgG抗体，使婴儿获得被动免疫，因此3个月以下婴儿发生甲肝的机会甚小。
乙型肝炎(HBV)及HBsAg携带者可通过产时、宫内及产后发生母婴传播，以产时感染为主要途径，母婴感染率为20%～50%，母HBeAg阳性者，感染率更高，但被感染婴儿多在生后3个月起，HBsAg陆续开始阳转，其中少数伴ALT轻度增高。HBV宫内感染率一般报告为2.5%～7.7%，但近年通过脐血淋巴细胞及(或)血清HBVDNA测定，证实宫内感染率可高达22%。HBV宫内感染，除极个别曾报告引起暴发肝炎外，一般均表现为HBsAg持续或一过性阳性，罕见引起胆汁淤积症状。HBV产后感染，发病多在3个月以后。因此3个月以内发病的胆汁淤积，由HBV引起者，实际并不多见，尤其母HBsAg等阴性者。
近年已证实丙肝病毒可通过母婴传播，婴儿多在生后3～12周发病。
2.巨细胞包涵体病毒(CMV)在我国CMV是引起胆汁淤积最主要病原，一般报告约占25%左右。近年采用聚合酶联反应(PCR)技术，检测婴儿肝炎病儿尿中CMVDNA，结果阳性率高达67%～78.3%，而健康儿童对照仅为14.7%～36.8%(P<0.01)。
我国孕母CMVIgG抗体阳性率达94.6%，但婴儿中胆汁淤积发生率远没这么高，这是因为母CMVIgG抗体可通过胎盘，使婴儿获一定保护，婴儿产时，宫内感染CMV后，90%以上并无症状，有症状者部分有胆汁淤积症状，且预后良好。CMV产后感染多引起呼吸道症状，罕见引起胆汁淤积。
诊断确立需根据从病儿尿或分泌物中检测到CMV(包括CMV抗原或DNA)，或血清CMVIgM阳性。CMVIgG抗体阳性不能诊断为CMV感染，因其可来自母体，除非双份血清滴度4倍增高，或2个月时滴度高于母亲。
3.弓形虫病(toxoplasmosis)国内人群感染率地区差别较大，报告由1.4%～38.6%，一般<8%，农村显著高于城市。先天弓形虫感染可引起流产、早产及死产;存活病例可为隐性感染，也可出现症状，后者主要表现为中枢神经系及眼的病变，部分病儿可引起胆汁淤积。有人对75例胆汁淤积进行血清弓形虫抗体检测，阳性率为9.3%，而正常对照组为2.5%，说明弓形虫是婴儿肝炎病原之一。由于本病药物治疗有效,因此及时诊断十分重要。先天感染诊断可根据血清弓形虫IgM抗体阳性(如间接荧光抗体试验)或体液中检测到弓形虫(包括其抗原或DNA阳性)。本病对磺胺、乙胺嘧啶、螺旋霉素及克林霉素均有效。
4.静脉高营养新生儿采用静脉营养2周以上，20%～35%小儿可发生胆汁淤积，早产儿可达30%～50%。已证实主要与氨基酸有关。停用静脉营养1～4个月，肝功能及肝病理变化一般均可恢复。
5.α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)缺乏α1-AT是一种糖蛋白，由肝脏合成，具有较强蛋白酶抑制作用。缺乏时引起肝损害的确切机制尚不详。
本病属常染色体共显性遗传，根据基因凝胶电泳，人群中至少有24种蛋白抑制物(Pi)等位基因。正常人为PiMM，由α1-AT缺乏所致胆汁淤积病儿均为PiZZ型。西方人中PiZZ约占1/1600～2000活产儿，其中仅11%～20%发生胆汁淤积，7%仅有肝功能异常，余均无症状。欧美文献中，胆汁淤积由α1AT缺乏引起者占5%～18%，日本有少数病例。近年人群调查我国99%以上人为PiMM型，尚未发现有PiZZ基因。
6.Zellweger综合征又称脑-肝-肾综合征。其特点是智能低下、特殊面容(前额突出、前囟大、眼距远、有内眦?ahref= "http://jck.39.net/jiancha/huaxue/bian/4e794.html"target="_blank"class=blue>钙?、严重肌张力低下、多发性骨骼畸形，如软骨钙化，股骨骺脱离。肾脏皮层囊肿多无症状。本病系胆酸代谢异常所致。病儿多在6个月以内死亡。
7.肝内胆管发育不良本症可分两型：
(1)Alagille-Watson综合征：又名动脉肝脏发育不良(arterio-hepaticdysplasia)。此型预后良好，很少发展为肝硬化。
(2)无症状型：无上述表现，临床难与胆道闭锁及特发婴儿肝炎区分。预后差，进行性发展为肝硬化。诊断主要依靠肝活检。
8.胆汁黏稠综合征(inspissatedbilesyndrome)一般都发生在新生儿严重溶血症后。正常人的结合胆红素80%～90%为二葡萄糖醛酸胆红素。新生儿肝脏葡萄糖醛酸转移酶活性低，当溶血产生大量游离胆红素时，结合胆红素多数以一葡萄糖醛酸胆红素被排至胆道，该结合胆红素溶解度低，容易形成沉淀而阻塞胆管。
9.其他罕见的肝内胆管疾病Byler病仅发生在Amish家族成员，后期多发展为肝硬化。Caroli病，又名肝内胆管囊性扩张。其特点是：肝内胆管呈节段性扩张，易并发结石、炎症及肝脓肿，无肝硬化表现，肾小管亦有扩张。本病可借X线胆管造影、B超、CT等诊断。病变范围较局限者可外科治疗。
良性复发性胆汁淤积，婴儿期开始反复发作胆汁淤积，每次发作持续3～4个月，缓解期肝功能及肝活检均恢复正常，血胆酸可仍增高。多次发作不引起慢性肝病，预后良好。遗传性胆汁淤积伴淋巴水肿，又名Aagenes综合征，仅见于挪威人后代，有报告后期可发展为肝硬化。
10.先天性胆道闭锁发生率约为1/(8000～20000)活产儿，黄种人更多见。女多于男，约为2∶1。目前认为本病并非先天畸形，而是局部炎症病变的结果。理由归纳如下：
(1)缺乏家族史：流产儿，早产儿几乎见不到本病。
(2)本病肝脏病理与婴儿肝炎有相似处：如均有肝细胞巨形变及炎症浸润。不少病儿胆道闭锁手术引流成功，但肝内病变仍可继续发展为肝硬化。
(3)本病具有CMV、风疹或肠道等病毒感染者，较对照组明显高。
(4)曾报告个别病例新生儿期开腹手术时胆管畅通，但几周或几个月后尸检或第2次开腹探查，发现为典型的胆道闭锁。1974年Landing提出，婴儿特发肝炎、先天胆道闭锁、胆总管囊肿及肝内胆管发育不良可能是同一种病因所致的不同表现，建议统称为婴儿阻塞性胆管病(infantileobstructivecholepathy)。
11.其他肝外胆管疾病胆总管囊肿大小各异，5～300ml。可引起胆总管完全梗阻，临床表现似胆道闭锁。长时采用静脉高营养婴儿，及新生儿溶血症患儿，胆石症发生率增加。超声检查有助于诊断。
胆汁淤积伴进行性腹胀，脐及腹股沟皮肤黄染，应想到胆总管自发穿孔。腹水含胆汁支持诊断。
(二)发病机制
1.胆汁排泌的生理胆汁中含有胆酸，它可增加胆汁分泌，并促进结合胆红素、胆固醇、磷脂及其他脂溶性有机物(包括某些药物)从胆汁中排泄。当胆酸进入十二指肠后，它可使脂肪乳化，并能与脂肪分解产物形成水溶性微粒(micelle)，以便脂肪被肠黏膜所吸收。胆酸是由血中胆固醇经肝细胞代谢所产生，在细胞内与甘氨酸及牛磺酸结合后，被排至毛细胆管，进入肠道，协助脂肪吸收后，大部在回肠末段被吸收，进入门脉及肠-肝循环，可被重新利用。肝细胞将胆固醇转变为胆酸的反应，受血胆酸浓度调控，胆酸增高时，可抑制此反应，降低时则促进此反应。
2.病理生理及临床特征胆汁淤积时可引起以下病理生理改变及临床后果(图2)。
(1)正常通过胆汁排泄的物质，被 留或反流至体内，使其血浓度升高，并产生相应的临床表现。如高结合胆红素血症，引起黄疸;高胆酸血症，可致皮肤瘙痒;高胆固醇血症，严重时可致黄色瘤。血清磷脂、脂蛋白X均增高。对某些药物、造影剂，如磺溴酞钠(BSP)，131I玫瑰红等的排泄也发生障碍。(2)肠道内胆汁减少或缺如、结合胆红素减少时，引起粪色淡或呈灰白色;胆酸减少，导致脂肪及脂溶性维生素吸收障碍，患儿可发生脂肪泻，营养不良，生长发育停滞及脂溶性维生素缺乏症。维生素A缺乏可出现毕脱斑，皮肤、黏膜角化;D缺乏引起佝偻病、手足搐搦症;E缺乏可致神经肌肉退行性变、近端肌萎缩;K缺乏可引起颅内、胃肠道等出血，血凝血酶原时间延长。
(3)原发疾病所致的肝细胞损伤及(或)胆管内胆汁淤滞，常可引起肝脏有局灶性坏死、肝细胞巨形变、肝脾肿大及肝功能异常，如谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、碱性磷酸酶、5-核苷酸酶及甲胎蛋白升高，白蛋白及凝血因子合成障碍。病变进展，可发展为胆汁性肝硬化，最终引起门脉高压症及(或)肝功能衰竭。但临床多数病儿可顺利恢复。
得了新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸严重吗？什么是新生儿迁延性胆汁淤
得了新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸严重吗？什么是新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸？新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸该怎么治疗好？
回复：
新生儿血小板减少性紫癜是由什么原因引起的？
(一)发病原因
血中血小板水平是血小板生成与破坏达到平衡的结果，因此新生儿血小板减少的原因，不外乎有3种情况。巨核细胞产生或释放血小板减少，血小板破坏增加，或上述两种因素同时存在。根据病因和发病机制不同进行分类，新生儿血小板减少可分为免疫性、感染性、先天性或遗传性等。现将主要的几种新生儿血小板减少性紫癜分述于下。1.免疫性血小板减少性紫癜
(1)同族免疫性血小板减少性紫癜：为母婴血小板抗原性不合致婴儿出生时，血小板计数常小于30×109/L，故发生出血。
(2)先天被动免疫性血小板减少性紫癜：本病特点是抗体既破坏母亲的血小板，又破坏胎儿血小板。按病因的不同，可分为以下两类：
①母患特发性血小板减少性紫癜：患活动性特发性血小板减少性紫癜的妇女如怀孕，其血中抗血小板抗体可通过胎盘进入胎儿血循环破坏胎儿血小板，而致血小板减少。
②母患全身性红斑狼疮：血中抗血小板抗体可通过胎盘进入胎儿体内。婴儿出生后，多见血小板减少。
(3)新生儿溶血病并有血小板减少：严重的新生儿溶血症常并有血小板减少。
(4)药物性血小板减少性紫癜：药物引起的新生儿血小板减少，可分为先天性和后天性两种：
①先天性：孕母在孕后期用过某种药物而被致敏，当再用同一药物时，产生大量抗体破坏胎儿血小板。主要药物有磺胺、奎宁、奎尼丁、对氨基水杨酸、苯巴比妥、氯噻嗪等。
②后天性：出生后新生儿用某些药物，如磺胺、地高辛、吲哚美辛等，产生抗血小板抗体，破坏血小板。
2.感染性血小板减少性紫癜感染性血小板减少性紫癜常见于各种病毒、细菌、螺旋体(梅毒)和原虫感染，或由于严重感染并发的DIC。包括宫内感染和出生后感染，特别是前者容易合并血小板减少。
(1)宫内感染：多为先天性慢性感染，常见病原体有弓形体、风疹、巨细胞病毒、人疱疹病毒(合称TORCH)、柯萨奇病毒、麻疹及肝炎病毒等。其中以巨细胞病毒及风疹病毒最为多见。
(2)生后感染：生后感染则以细菌感染为主,主要是金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌感染，如败血症、化脓性脑膜炎、肺炎、肠炎、脐炎、尿路感染等等，常继发血小板减少。
3.先天性或遗传性血小板减少性紫癜
(1)先天性巨核细胞增生不良：骨髓巨核细胞减少或缺如，导致血小板减少。可以是单纯的先天性增生不良性血小板减少，亦可合并存在各种先天畸形。发病原因未明，可能与孕妇服药或感染有关，另有人认为与遗传有关。
(2)遗传性血小板减少性紫癜：文献上曾报道数种遗传性血小板减少综合征，其中较为明确的是Wiskott-Aldrich综合征，是一种X连锁隐性遗传病。病因尚不明确，一般认为与过敏、单核-巨噬细胞系统增生、慢性感染有关，近年研究认为本症血小板减少是由于血小板本身存在缺陷而被破坏。本病多有家族史，女性传递，男性发病。
(二)发病机制
1.免疫性血小板减少性紫癜是一组由免疫引起血小板减少的疾病。
(1)同族免疫性血小板减少性紫癜：发病机制是由于母儿血小板抗原性不合所致。特点是母亲和胎儿血中都存在抗血小板抗原的免疫性抗体。抗体是IgG，可通过胎盘进入胎儿体内。覆盖在胎儿血小板上，从而加速血小板的破坏，使婴儿生后血小板减少而出血。如抗体只破坏胎儿血小板，称同族免疫性血小板减少，如抗体同时破坏母亲和胎儿血小板，称自身免疫或先天被动免疫性血小板减少。如果胎儿具PIA1抗原(从父亲获得)而母亲缺乏此 抗原，则母亲可因妊娠或曾输入具有PIA1抗原的血而被致敏，产生抗PIA1抗原的抗体.此抗体可通过胎盘进入胎儿血循环，致使胎儿血小板破坏加速，血小板的寿命因此显著缩短，至婴儿出生时，血小板计数常小于30×109/L(3万/mm3)而发生出血。
(2)先天被动免疫性血小板减少性紫癜：是患活动性特发性血小板减少性紫癜的妇女如怀孕，其血中抗血小板抗体可通过胎盘进入胎儿血循环破坏胎儿血小板，其生出的婴儿可发生血小板减少性紫癜。如孕妇切脾后，由于其他单核-巨噬细胞系统仍能产生抗体，这些抗体对孕妇本人因无脾而无害，母血小板计数正常，但此抗体通过胎盘进入胎儿，因胎儿的脾脏具有正常的功能，可破坏血小板而致血小板减少。如为母患全身性红斑狼疮，其血中抗血小板抗体通过胎盘进入胎儿体内，至婴儿发病。
(3)新生儿溶血病并有血小板减少：是因患儿同时存在红细胞和血小板同族免疫抗体，红细胞和血小板同时被破坏;或大量红细胞破坏，释出红细胞素，其作用与血小板第Ⅲ因子相似，可加速凝血过程，增加了血小板消耗，使血小板减少;换血若用的是库血，也常在换血数天后发生血小板减少。
(4)先天性药物性血小板减少性紫癜，孕母多为过敏体质，在孕后期用过某种药物而被致敏，当再用同一药物时，产生大量抗体进入胎儿，会破坏胎儿血小板。
发生这种情况，需同时存在3个因素：血小板、抗体和药物。抗体(一种IgG)及药物均可通过胎盘进入胎儿体内，破坏胎儿血小板，使婴儿出生后发生血小板减少性紫癜。紫癜可于数天内消失，但婴儿血中免疫抗体可存在数月。
(5)后天性药物性血小板减少性紫癜，是新生儿应用某些药物可引起免疫性血小板减少，如磺胺、苯妥英钠、奎宁、奎尼丁、地高辛(免疫抗体为IgG)、氯噻嗪、吲哚美辛(免疫抗体为IgM)、利福平(免疫抗体为IgM和IgG)等，其中某些药物尚可引起中毒性血小板减少。
2.感染性血小板减少性紫癜当孕母感染弓形体、梅毒、巨细胞病毒、风疹、疱疹病毒等，在妊娠最后3个月期间，这些病原体可通过胎盘进入胎儿血循环而得病。血小板减少的机制是复杂的，可能是由于病毒在巨核细胞内繁殖而影响血小板生成、骨髓受抑制、产生抗血小板抗体、脾脏肿大而血小板破坏增多、或因并发DIC而使血小板消耗过多(此时则伴有其他凝血因子缺陷)。感染导致血小板减少的机制比较复杂，感染可产生血小板抗体、抑制骨髓产生血小板、毒素破坏等。
3.先天性或遗传性血小板减少性紫癜先天性巨核细胞增生不良是由于骨髓巨核细胞减少或缺如，导致血小板减少。遗传性血小板减少性紫癜，血小板减少与遗传性缺陷有关，是由于血小板本身存在缺陷而被破坏。如Wiskott-Aldrich综合征，是一种伴性隐性遗传病。
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