1.控制传染源,减少传染机会结核菌涂片阳性病人是小儿结核主要传染源,早期发现和合理治疗涂片阳性结核病人,是预防小儿结核病的根本措施。婴幼儿患活动性结核,其家庭成员应做详细检查(摄胸片、PPD等)。对小学和托幼机构工作人员应定期体检,及时发现和隔离传染源,能有效地减少小儿感染结核的机会。
2.普及卡介苗接种实践证明,接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。卡介苗为法国医师Calmette和Guerin在1921年所发明,故又称B.C.G,我国规定在新生儿期接种卡介苗,按规定卡介苗接种于左上臂三角肌上端,皮内注射,剂量为0.05mg/次。划痕法现已很少采用。卫生部1997年通知取消7岁和12岁的卡介苗复种计划。但必要时,对该年龄结素试验阴性儿童仍可给予复种。新生儿期卡介苗可与乙肝疫苗分手臂同天注射。
接种卡介苗禁忌证:阳性结素反应;湿疹或皮肤病患者;急性传染病恢复期(1个月);先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者。
3.预防性化疗主要用于下列对象:
(1)3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结素试验阳性者。
(2)与开放性肺结核病人(多系家庭成员)密切接触者。
(3)结素试验新近由阴性转为阳性者。
(4)结素试验呈强阳性反应者。
(5)结素试验阳性小儿需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。
用于化学预防药物主要为异烟肼,剂量为10mg/(kg·d),疗程6~9个月。父母新患肺结核家中之6岁以下儿童和患结核病产妇所娩出的新生儿,不管结素试验结果如何,均应给予异烟肼治疗,剂量同上。用药3个月后再做结素试验,若呈阳性,则持续用异烟肼到9个月;若结素试验阴性(<5mm),则停用异烟肼。
抗HIV阳性儿童有结核接触史者不管结素试验结果如何均应接受异烟肼治疗12个月。
儿童接触之结核病人若系抗异烟肼株,则化疗药物应改为利福平,15mg/(kg·d),6~9个月;若系耐异烟肼又耐利福平株,则建议给吡嗪酰胺加氧氟沙星6~9个月,或吡嗪酰胺加乙胺丁醇6~9个月。
小儿肠系膜淋巴结结核应该如何治疗?
(一)治疗
在全身疗法基础上进行抗结核药物治疗。肿大淋巴结经内科治疗无效且产生持久性压迫症状时,可考虑外科手术切除。
1.化学治疗
(1)轻症单用异烟肼(INH),剂量为10~15mg/(kg·d),疗程12个月。
(2)异烟肼(INH)+Sm联用,Sm20~30mg/(kg·d),1~3个月,INH持续1~1.5年。
(3)病情较重或考虑有耐药菌感染时则在Sm+异烟肼(INH)治疗的基础上加用利福平(RFP)10mg/(kg·d),9个月及吡嗪酰胺(PZA)20~30mg/(kg·d),6~9个月。
若对利福平(RFP)有胃肠反应,可用吡嗪酰胺(PZA)9~12个月。若肝功能不正常时不用利福平(RFP)及吡嗪酰胺(PZA),而用乙胺丁醇(EB)10mg/(kg·d),6个月。
2.合并气管结核在全身化疗的基础上并用异烟肼(INH)0.1g+地塞米松2mg雾化吸入,能促进气管黏膜炎症和水肿的吸收,改善呼吸道的通气功能,促进淋巴气管瘘的愈合,使肺含气不良或肺不张早日恢复。
3.气管镜检查治疗若气管结核引起呼吸困难或出现大叶性肺不张,除加用雾化吸入外,还宜加用泼尼松(强的松)1mg/(kg·d),2~3周后逐渐减量而停,并考虑做气管镜检查及治疗。当气管淋巴结干酪物质突然破溃进入气管或支气管时,可做为应急抢救措施之一。
4.外科手术单纯肿瘤型支气管淋巴结结核,经强化治疗疗效不著或有干酪物质破溃之可能,宜尽早外科做淋巴结清除术,避免突然破溃窒息造成生命危险。
(二)预后
预后良好,淋巴结干酪样变可逐渐被吸收、硬结钙化而自愈。慢性中毒症状可存在很长时间才消失。淋巴结干酪坏死液化,破溃到腹腔或腹壁外形成瘘管,长期不愈,这种病例称肠系膜结核,现已极少见。合并腹膜炎及肠结核时,预后与该二病有直接关系。
小儿肠系膜淋巴结结核应该做哪些检查?
1.涂片与培养从浆膜腔液中找到抗酸杆菌是诊断结核病的重要手段,但阳性率低,仅20%~30%。此外,尚可将标本接种豚鼠做结核菌培养,结核菌生长缓慢,4~6周后才出现典型病理改变。近年来应用的Bactec460快速培养鉴定系统,采用有放射性营养物(14C棕榈酸)为底物的7H12分枝杆菌培养基,结核菌生长期可缩短至1~3周,检测结核杆菌需9天,可鉴别结核杆菌与非结核分枝杆菌,药敏试验另需3~5天。1991年应用双相培养技术Rocheseptichek-AFB系统快速分离结核杆菌,可在2~4周出报告。抗酸菌L型菌是细胞和菌落形态的一种变异,用常规方法难于培养,抗酸染色不易被发现。国内应用改良的胰胨大豆蛋白琼脂培养基(TSA-L)、快速蛋白胨琼脂牛血清培养基、羊血培养基分离培养L型结核杆菌,1998年报道在260例复治、难治肺结核病人中培养出L型结核杆菌,阳性率29.6%。
2.结核杆菌抗体检测过去用天然抗原PPD等检测抗体(PPD-IgG、PPD-IgM),敏感性及特异性均差。近十余年来由于制备了结核杆菌的纯化或半纯化的抗原,使结核杆菌特异性抗体检测有了显著进展。目前常用的抗原有半纯化的结核杆菌抗原5、抗原6、AOO抗原;半纯化的糖脂抗原如糖脂SAGA1、B1和C、酚糖脂(PGL-Tb1)、脂阿拉伯甘露聚糖(LAM)抗原、硫脂类(SL-Ⅰ、SL-Ⅳ)、TB-C-1抗原、脂多糖(LPS)等;纯化的抗原有结核蛋白抗原(38kDa、30/31kDa、71kDa、45kDa、14kDa、19kD3a结核杆菌抗原)、重组38kDa结核蛋白。
(1)酶联免疫吸附试验(ELISA):用于检测结核病人血清、脑脊液及浆膜腔液中的抗结核抗体,可作为辅助诊断指标。应半纯化抗原的ELISA的敏感性为65%~85%,对痰涂片阴性的肺结核敏感性为53%~62%,对肺外结核病敏感性为34%~40%,特异性95%。应用38kDa纯化抗原的ELISA检测抗体,敏感性为73%,对痰涂片阴性的肺结核敏感性为70%,特异性98%。应用抗原5的ELISA检测结核性脑膜炎患者脑脊液中特异性抗体,敏感性70%,特异性100%。
(2)酶联免疫电泳技术(ELIEP):是将ELISA与电泳结合起来的一项免疫技术,是各种结核病辅助诊断的血清学方法。
3.结核杆菌抗原检测应用ELISA、乳胶凝集试验、反向被动血凝试验等方法检测体液中的结核杆菌抗原。如应用ELISA方法检测脑脊液中的结核杆菌34kDa细胞浆蛋白(抗原5)以诊断结核性脑膜炎,敏感性80%,特异性100%。用双抗体夹心ELISA方法检测脑脊液、腹水、胸腔积液中的结核杆菌43kDa免疫显性抗原,敏感性100%,特异性96%。应用协同凝集试验测定脂阿拉伯甘露聚糖抗原,敏感性85%~90%,特异性93%。应用免疫印迹技术(Westernblot)检测结核杆菌抗原,敏感性89.7%,特异性95.7%,对肺外结核、痰涂片阴性肺结核病有诊断意义。
4.结核杆菌结构成分测定应用气相色谱-质谱分析的方法,检测血清、脑脊液中结核杆菌的菌体结构成分,即结核硬脂酸(10-甲基十八烷酸),具有较高的特异性及敏感性。应用频率脉冲电子捕获气相色谱法测定脑脊液中结核杆菌的羧酸,敏感性95%,特异性91%,但所需设备及技术复杂、昂贵。
5.分子生物学检查
(1)DNA探针分子杂交:DNA探针方法检测临床标本的敏感性不高,标本中细菌数1万/ml时才呈阳性。用吖啶酯(acridiniumester)标记的基因探针技术及化学发光测定系统取代酶标显色系统,可提高敏感性,能鉴定多种分枝杆菌,快速检测结核杆菌。应用细菌荧光酶检测杂交信号,可提高敏感性100倍。
(2)聚合酶链式反应(PCR):选择性地扩增对结核杆菌复合物有特异性的MPB64蛋白质的编码基因片段,能将此极微量的DNA样品放大几十万倍以上,数小时可得结果,快速 敏感、特异性强。但较易产生假阳性和假阴性结果。应用PCR扩增结核杆菌特异性插入序列IS6110,检测痰标本,阳性率93%,假阳性率2.9%。国内马路应用巢式PCR测定病理标本、痰标本等的结核杆菌DNA,无假阳性。有人应用巢式PCR检测结核病人外周血单个核细胞中结核杆菌的特异性重复插入序列IS6110,阳性率64%,高于痰涂片的32%与痰培养的35%。(3)DNA指纹技术:分析细菌染色体的限制性内切酶酶切片段的特异性带谱如DNA插入序列IS6110,以鉴定菌株,用于流行病学研究。
(4)结核杆菌耐药基因检测:应用PCR-单链构象多态性(PCR-SSCP)分析、PCR-限制性片段长度多态性(PCR-RFLP)分析、PCR-DNA序列测定,研究结核杆菌耐药基因。
(5)基因芯片(genechip)技术:将许多DNA探针以一定顺序及排列方式固定于固相载体上,构成探针矩阵,与待测DNA杂交,可同时获得大量基因信息。1999年美国研制了测定分枝杆菌种间多态性的16SrRNA基因芯片,用于鉴定结核杆菌与其他非结核分枝杆菌。另一种为分析耐药结核菌株rpoB基因型的基因芯片,用于分析rpoB基因突变。
6.血沉结核病活动期血沉可以加快。抗结核治疗后,血沉逐渐下降,则更说明原来有活动性病变。血沉检查无特异性,血沉正常不能除外活动性结核。
腹部X线平片中多发性、大小不一的钙化灶对确诊有帮助。在鉴别诊断中应与肠系膜淋巴结炎、急慢性阑尾炎、肠梗阻等区别,腹腔如有巨大包块应与淋巴肉瘤、神经纤维瘤鉴别。B超可见肿大的淋巴结或腹水。
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