不孕症及反覆性流是许多女性之梦！临床上常见的原因包括：一、染色体异常，二、子宫或子宫颈结构异常，三、荷尔蒙失调，四、感染，四、环境及药物因素。但是有些女性即使无上述情形，仍然不明原因地经多次的试管婴儿疗程失败或反覆性流。本文将浅谈造成不明原因之不孕症及反覆性流之免疫因素及治疗方法。一、都是免疫因子肇的祸？虽然人工生殖技术越来越进步，但是根据国外统计，即使在最好的生殖医学中心，试管婴儿的平均成功率却只能达到20%～25%而已。其中有一群女性即使做了许多检查也无法解释失败的原因，常常只能归咎於机率问题或是年龄太大。根据国外统计，可能有高达40%的不明原因不孕症及80%的不明原因的反覆性流是免疫因素造成的。正常的怀孕原本就牵涉到非常复杂的「免疫耐受」机转，若是这套系统出了问题，或者女性体内有不正常的抗体，都有可能导致怀孕失败。二、导致受孕失败的抗磷脂抗体症候群有关免疫和不孕症或反覆性流相关的研究，在国外已经进行20、30年了，而国内相关的研究则仍然不多。目前确定与怀孕有相关且比较没有争议的免疫因素，是抗磷脂抗体症候群引起之怀孕病症。三、定义：抗磷脂抗体症候群间隔6周以上2次於血液中验出狼疮抗凝血因子（lupusanticoagulant）或中、高浓度的IgG及／或IgM抗心脂抗体（anticardiolipidandibody），加上以下相关临床项目中任何一项，即可诊断抗磷脂抗体症候群。1.怀孕病症，包括：a.连续3次或3次以上於怀孕10以前发生不明原因的流。b.1次或1次以上正常型态的胎儿，於怀孕10以后不明原因地死亡。c.1次或1次以上正常型态的胎儿，於怀孕34以前因严重的子前症或胎盘功能不良造成早。2.血管栓塞1次以上任何组织或器官，发生动脉或静脉或小血管栓塞且无血管壁发炎现象。Doctorsaid:以往认抗磷脂抗体是藉由造成血栓的机转，使胎盘功能不良而造成流、死或子前症，但是后来发现在10以前的流通常并未发现胎盘有血栓的现象，因此，目前推测可能是因抗磷脂质抗体干扰了胎盘形成或引发过度的发炎反应，导致著床失败或著床不良。目前也有研究发现，抗磷脂抗体可能跟不孕有关。四、症状临床上若出现偏头痛、暂时性黑（突然眼前发黑几秒后即恢复），或皮肤上有网状青斑（像破掉网子一样呈暗紫色的斑纹，常於遇冷时出现在手背或大腿前侧）等症状时，宜进一步检查。五、因素篇5种可能导致受孕困难的免疫异常因素，其他仍在研究中，可能与不明原因不孕症或造成反覆性流相关的免疫异常及检验项目，还包括了以下五大类。（一）夫妻双方的人类白血球抗原DQ-α(HLA-DQ-α)早期许多研究发现在不孕或反覆性流的女性和丈夫的人类白血球抗原DQ-α有较高比例有相同的表现型，可能造成母体无法将胎儿辨识胎儿，而误以是自己的组织发生突变成肿瘤细胞，因而被自己的免疫系统清除掉。但是此理论目前仍未被证实。（二）抗先生之淋巴球抗体在母体身上常可以验到抗先生之淋巴球抗体，目前认是一种好的「保护性抗体」，可保护胎儿免於受到「不好的抗体」的攻击。（三）自然杀手细胞的数量及活性正常的子宫内最多的白血球是自然杀手细胞，但是子宫内的自然杀手细胞和周边血液的自然杀手细胞不同，除了有避免感染的作用外，对於著床也有很大的帮忙。但是若是子宫内出现过量或功能过强的周边血类型的自然杀手细胞时，可能就会造成不孕或流。目前
可以使用流式细胞仪侦测周边血液的自然杀手细胞的数量，但是侦测自然杀手细胞的活性则较困难，目前国内只有少数研究机构可以做。（四）自体抗体（如抗核抗体及抗甲状腺抗体）（五）第一型及第二型胞内细胞激素比值（Th1／Th2intracellularcytokineratio）Doctorsaid必须再三强调的是，并非一旦发现上述异常就一定是造成不孕或流的原因，所以国外也有许多专家认，以目前医学研究的证据而言，并不支持上述项目成常规的检验项目，当然更不用谈健保局会给付了。另外，若病患确定是血栓引起之流时，可至血液科检查是否有凝血方面的异常。六、治疗篇免疫相关治疗停看听目前临床上使用於免疫相关治疗的方法及药物约有5大类，其中包括阿斯匹灵和肝素、淋巴球免疫疗法、免疫球蛋白、类固醇、肿瘤坏死因子拮抗剂等。（一）阿斯匹灵和肝素前者有抗血小板及扩张血管的功能，后者则是一种抗凝血剂。主要用於抗磷脂抗体症候群造成的反覆性流，或其他由於先天凝血机能异常造成胎盘血栓的病人身上。最近发现肝素除了有抗凝血的效果外，也可以减少抗磷脂抗体引起的发炎反应。但是肝素必须每天於皮下施打，易造成局部淤血疼痛。目前健保局只给付在曾经确定有因血栓问题引起流的病患身上。忌：若病人有消化性溃疡或身体上其他部位有出血情形时不可以使用。（二）淋巴球免疫疗法把丈夫的淋巴球分离出来后，再打入皮下以诱发「保护性抗体」的生，最近也有研究显示，这项疗法也可以调节过高的Th1／Th2。忌：但若丈夫有慢性感染的问题，如B或C型肝炎则不适合做，且可能会有过敏反应。（三）免疫球蛋白这是极昂贵的血液剂，好处是具有多种调节免疫的效果，且不会降低免疫力；缺点是极昂贵，一瓶约5,000元左右，而且有少数人特别是免疫球蛋白A缺乏的病人可能会有过敏反应。此外，由於是一种血液剂，虽然经过处理，还是不能排除病毒感染的可能性。另外则是无法大量生，常有全球性缺货的问题，因此一般上仍尽量保留给一些严重的自体免疫疾病患者救命用。目前认使用免疫球蛋白对有以下情况者可能比较有效：1.次发性反覆性流（即曾经生过小孩）。2.反覆性流病患於怀孕前使用。3.多次试管婴儿失败且在周边血液验出有过高的自然杀手细胞及／或抗甲状腺抗体时，在下一次试管婴儿疗程时，於受精前使用。（四）类固醇虽然类固醇被许多人拿来使用，但是目前仍无法证明对不孕症或反覆性流有疗效，且可能带来的副作用较大，不建议常规性使用。（五）肿瘤坏死因子拮抗剂（如enbrel、humira）目前仍在研究阶段，去年曾在国外医学会议报导少数个案使用的疗效，但因此类药物可能会降低免疫力，增加结核菌感染的机会，不宜贸然使用。Doctorsaid虽然免疫问题的发现及相关的治疗，以往不明原因之不孕症及反覆性流患者带来一线曙光，但是病患仍应先接受妇科医师的详细检查后，若仍然发生无法解释的试管婴儿疗程失败3次以上或反覆性流3次以上时，再转诊至免疫风湿科检查。除非在严谨的临床研究设计下，病患也不宜要求医师做许多仍在研究阶段的免疫检查及治疗。此外，也不建议病患一窝蜂的透过网路将血液寄至国外作动4、5万的昂贵检查，因运送过程的品质好坏及时间长短可能会影响结果，且国人和外国人的正常值可能也不相同，会造成判读上的误差。然而对国内妇科医师及免疫科医师而言，当务之急应是彼此合作，做更多相关的本土研究，以造福国人。
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