有关早产儿护理与治疗中的某些问题探讨
山西护理杂志2000年第2期第14卷专科护理
作者：赵军华 刘爱娟 朱凤莲
单位：新乡医学院第一附属医院 453100
中图分类号：R473.72 文献标识码：C
文章编号：1006-1584（2000）02-0079-01
ProbeIntoSomeQuestionsAboutNursingCareandTreatmentinPrematureInfants
ZhaoJunhua LiuAijuan ZhuFenglian
（FirstAffiliatedHospitalofXinxiangMedicalCollege,Henan453100China）
正确地对早产儿进行护理与治疗是降低其死亡率、减少并发症及改善预后的关键。随着新生儿医学的发展，对早产儿护理与治疗有了新的认识。现结合有关资料及临床实践，谈谈早产儿临床护理与治疗的误区及新观念。
1 早产儿病室的建立及早产儿护理
早产儿为高危儿，高危儿均应收入NICU。但由于条件所限，许多医院未建立NICU。结合实际，笔者认为可建立一般早产儿病室，以小房间为宜，阳光充足，空气流通，室温应保持在24 ℃～26 ℃，相对湿度60%～70%。室内备暖箱、蓝光灯管、吸引器、氧气筒等基本设备及急救物品，如直接喉镜、气管插管、吸痰管及各种抢救药品。
关于早产儿的护理，以往采取只有医护人员参与的封闭式护理。目前提倡母婴同室，以满足母婴依恋需要，利于新生儿神经及精神发育和提高母乳喂养率，减少院内交叉感染。一些医院采用袋鼠式护理（kangaroocare），即允许父母进入NICU短时间护理自己的婴儿，通过经皮测氧、心率、呼吸、行为状态等研究，袋鼠式护理对新生儿的生理状态的影响，结果其对新生儿的生理状态无不良影响，甚至能改善呼吸功能，减少呼吸暂停，降低氧的需求［1］。以上两种护理仅限于病情相对稳定的患儿。
2 体温护理
早产儿皮下脂肪少，体表面积相对较大，容易散热，故体温多偏低。为此，保暖的重要性已引起临床的重视。但却忽略了早产儿体温调节中枢发育未成熟，汗腺发育差，环境温度过高时其体温亦升高。临床上常有一种误解即早产儿必须入暖箱。实际对于体重＜2 000 g者或经抢救复苏者、一般情况差及体温不升者方需入暖箱。因为在低于或高于适中温度的环境中，其新陈代谢率及氧耗量均会增加，前者易致代谢性酸中毒、低血糖症；后者易致不显性失水量增加。不适宜的环境温度均会使早产儿病死率增加［2，3］。
暖箱温度要求维持皮温在36.0 ℃～36.5 ℃，肛温37 ℃左右，24 h温差＜1 ℃。目前临床上采用按出生体重调节箱温，即体重＞2 000 g时，箱温34 ℃～36 ℃；1 501 g～2 000 g时箱温30 ℃～32 ℃；＜1 000 g时箱温34 ℃～36 ℃；1 001 g～1 500时箱温32 ℃～34 ℃［4］。此方法简单但易出现箱温偏高或偏低，故笔者提倡按SAUER关于适中温度的计算公式进行调节较为合理［5］：年龄小于一周：36.6-0.34×出生时胎龄-0.28×日龄；年龄大于一周：36-1.4×体重（kg）-0.03×日龄。箱温可波动于适中温度±0.5 ℃，出生时胎龄以周为单位，胎龄30周为0，小于30周为负数，大于30周为正数。调节暖箱温度时还应注意室温对箱温的影响，采用预调箱内温度方式控制箱温时，一般室温低于箱温7 ℃时，预调箱温应增高1 ℃。
暖箱内的湿度以往认为应维持在60%～90%。对胎龄较大的早产儿，现多不主张暖箱内加水。但患儿有呼吸道感染时，相对湿度应保持在50%左右，因为湿度过低使呼吸道粘膜干燥，不利于分泌物的排出。对胎龄小于30周者要求相对湿度提高，以减少其蒸发散热。
3 呼吸道管理［4，6］
早产儿易出现呼吸不规则、呼吸暂停及青紫。以往主张常规持续供氧，现认为青紫、呼吸暂停为用氧指证，生后数小时内、喂奶前后应短时间给氧。不管何种给氧方式，氧浓度以30%～40%为宜。青紫与呼吸困难消失后应及时停止吸氧。吸氧时间一般不超过3 d，以免用氧过多引起晶体后纤维组织增生而导致视力障碍及肺水肿等。
早产儿呼吸暂停时，临床上常先予氨茶碱或东莨菪碱等药物治疗。目前主张先弹足底、托背、摇动小床以刺激呼吸，使之缓解。因氨茶碱只能减少而不能中止呼吸暂停的发作；东莨菪碱多量使用可致尿潴留及腹胀等不良反应，故物理刺激方法简便可行。
4 早期喂养［7，8］
以往认为因早产儿吸吮力差，吞咽与呼吸不协调，喂乳过早易引起吸入性肺炎甚至窒息导致死亡。故主张生后36 h～96 h开始喂养。目前认为能喂养者应尽早开始喂养，以防止低血糖症、高胆红素血症，减少蛋白质分解代谢，缩短生理性体重下降的时间。
作者简介：赵军华，女，1970年出生，河南省卫辉人，1990年毕业于新乡市卫生学校，中专，护师。
参考文献
1，胡清华，常茜莎.早产儿治疗与护理的新进展［J］.国外医学・护理学分册，1993，12（5）：206～207
2，陈克正，张碧珍.外界环境与新生儿低体温［J］.广东医学，1990，11（5）：46
3，段陵兰，宋琳琳，黄德珉.体温调节及暖箱的应用［J］.儿科医刊，1986，7（3）：3～5
4，吴瑞萍，胡亚美，江载芳.实用儿科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，1995.422～429
5，金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，1997.53
6，陈克正.超低出生体重儿的临床管理［J］.中国实用儿科杂志，1995，10（5）：306～307
7，孙志平.早产儿的临床管理和护理［J］.实用护理杂志，1994，10（8）：32～33
8，石树中.早产儿护理［J］.实用妇产科杂志，1998，14（3）：128～138
收稿日期：1999-08-23
修回日期：2000-04-03
有关早产儿护理与治疗中的某些问题探讨
正确地对早产儿进行护理与治疗是降低其死亡率、减少并发症及改善预后的关键。随着新生儿医学的发展，对早产儿护理与治疗有了新的认识。现结合有关资料及临床实践，谈谈早产儿临床护理与治疗的误区及新观念。
1早产儿病室的建立及早产儿护理
早产儿为高危儿，高危儿均应收入NICU。但由于条件所限，许多医院未建立NICU。结合实际，笔者认为可建立一般早产儿病室，以小房间为宜，阳光充足，空气流通，室温应保持在24℃～26℃，相对湿度60%～70%。室内备暖箱、蓝光灯管、吸引器、氧气筒等基本设备及急救物品，如直接喉镜、气管插管、吸痰管及各种抢救药品。
关于早产儿的护理，以往采取只有医护人员参与的封闭式护理。目前提倡母婴同室，以满足母婴依恋需要，利于新生儿神经及精神发育和提高母乳喂养率，减少院内交*感染。一些医院采用袋鼠式护理（kangaroocare），即允许父母进入NICU短时间护理自己的婴儿，通过经皮测氧、心率、呼吸、行为状态等研究，袋鼠式护理对新生儿的生理状态的影响，结果其对新生儿的生理状态无不良影响，甚至能改善呼吸功能，减少呼吸暂停，降低氧的需求。以上两种护理仅限于病情相对稳定的患儿。
2体温护理
早产儿皮下脂肪少，体表面积相对较大，容易散热，故体温多偏低。为此，保暖的重要性已引起临床的重视。但却忽略了早产儿体温调节中枢发育未成熟，汗腺发育差，环境温度过高时其体温亦升高。临床上常有一种误解即早产儿必须入暖箱。实际对于体重＜2000g者或经抢救复苏者、一般情况差及体温不升者方需入暖箱。因为在低于或高于适中温度的环境中，其新陈代谢率及氧耗量均会增加，前者易致代谢性酸中毒、低血糖症；后者易致不显性失水量增加。不适宜的环境温度均会使早产儿病死率增加。
暖箱温度要求维持皮温在36.0℃～36.5℃，肛温37℃左右，24h温差＜1℃。目前临床上采用按出生体重调节箱温，即体重＞2000g时，箱温34℃～36℃；1501g～2000g时箱温30℃～32℃；＜1000g时箱温34℃～36℃；1001g～1500时箱温32℃～34℃。此方法简单但易出现箱温偏高或偏低，故笔者提倡按SAUER关于适中温度的计算公式进行调节较为合理：年龄小于一周：36.6-0.34×出生时胎龄-0.28×日龄；年龄大于一周：36-1.4×体重（kg）-0.03×日龄。箱温可波动于适中温度±0.5℃，出生时胎龄以周为单位，胎龄30周为0，小于30周为负数，大于30周为正数。调节暖箱温度时还应注意室温对箱温的影响，采用预调箱内温度方式控制箱温时，一般室温低于箱温7℃时，预调箱温应增高1℃。
暖箱内的湿度以往认为应维持在60%～90%。对胎龄较大的早产儿，现多不主张暖箱内加水。但患儿有呼吸道感染时，相对湿度应保持在50%左右，因为湿度过低使呼吸道粘膜干燥，不利于分泌物的排出。对胎龄小于30周者要求相对湿度提高，以减少其蒸发散热。
3呼吸道管理
早产儿易出现呼吸不规则、呼吸暂停及青紫。以往主张常规持续供氧，现认为青紫、呼吸暂停为用氧指证，生后数小时内、喂奶前后应短时间给氧。不管何种给氧方式，氧浓度以30%～40%为宜。青紫与呼吸困难消失后应及时停止吸氧。吸氧时间一般不超过3d，以免用氧过多引起晶体后纤维组织增生而导致视力障碍及肺水肿等。
早产儿呼吸暂停时，临床上常先予氨茶碱或东莨菪碱等药物治疗。目前主张先弹足底、托背、摇动小床以刺激呼吸，使之缓解。 氨茶碱只能减少而不能中止呼吸暂停的发作；东莨菪碱多量使用可致尿潴留及腹胀等不良反应，故物理刺激方法简便可行。
4早期喂养
以往认为因早产儿吸吮力差，吞咽与呼吸不协调，喂乳过早易引起吸入性肺炎甚至窒息导致死亡。故主张生后36h～96h开始喂养。目前认为能喂养者应尽早开始喂养，以防止低血糖症、高胆红素血症，减少蛋白质分解代谢，缩短生理性体重下降的时间。
新乡医学院第一附属医院 赵军华刘爱娟朱凤莲
医学论文,心理行为干预在小儿厌食治疗中的作用
心理行为干预在小儿厌食治疗中的作用
中国行为医学科学2000年第4期第9卷研究报告
作者：高锦 吉峰 梁广英
单位：高锦 梁广英（272149 山东省济宁市第二人民医院）；吉峰（山东省济宁医学院）
厌食是儿科常见的临床症状，病因较多，单纯药物治疗效果欠佳。为探讨更好地治疗方法，我们进行了心理行为干预的对照研究，现报告如下：
对象和方法
一、对象：全部病例来源于1997年1月～1999年8月在济宁市第二人民医院儿科门诊就诊的患儿，共370例，其中男209例，女171例。年龄1～12岁。病程1～6个月。厌食诊断标准［1］：①食欲不振或偏食。②体重减轻,低于同年龄组标准儿童体重。③并非由器质性病变引发。④排除儿童神经性厌食。随机抽取治疗组280例，对照组90例。
二、方法
1.自编问卷了解患儿饮食及生活习惯。要求与其共同生活的父母或其他人员填写，或者交谈后由医生填写。
2.治疗方法：对照组单纯给予药物治疗，西沙比利0.2mg/kg次，每日三次，连续两周。治疗组在给予上述药物治疗的基础上进行心理行为干预，内容包括：①通过讲故事的形式，教育患儿认识合理饮食的益处及不合理饮食的危害，纠正不良的饮食习惯。②制定饮食行为记录单。内容a.进食时的表现；b.进食量多少；c.有无偏食。每餐由家长填写、评定，分优、良、差三个等级。③应用阳性强化法，当患儿出现好的行为时，及时给予强化，包括口头表扬、买玩具或爱吃的零食、家长陪同外出游玩等。心理行为干预时间为3个月。
3.疗效评价：治疗3个月后随访。①显效：每天进食量增加50%，体重达到同年龄组标准体重。②有效：每天进食量增加25～49%，体重达到同年龄组标准体重。③好转：每天进食量增加25%以下，体重达到同年龄组标准体重。④无效：每天进食量无增加，体重未达到同年龄组标准体重。
一、引起患儿厌食的不良心理因素
1.不良的饮食习惯，占45.7%，多发生在1～5岁的婴幼儿。其中，用餐不规律116例，因环境改变不愿进食者53例。
2.情绪障碍，占23.2%，多发生在5～12岁儿童。家长使用打骂、喝斥等手段强迫患儿进食者45例，因在进食过程中训斥使食欲下降者41例。
3.对患儿要求过高，学习压力大，限制玩耍，食欲下降75例，占20.3%。
4.因怕“胖”减少食物摄入量而引起食欲不振23例，占6.2%。
5.其它因素17例，占4.6%。
二、两组治疗效果比较：治疗组正常进食后体重增加达到同年龄组标准体重254例；无变化27例。对照组体重增加72例；无变化18例。两组治疗结果经统计学检验χ2=5.90，P＜0.05，差异有显著性。见表1：
表1 两组治疗效果比较
治疗组对照组例（％）例（％）显 效14752.53134.5有 效4616.42224.4好 转6021.41921.1无 效279.71820讨论 小儿厌食主要有两种病理生理因素：一种因局布或全身性疾病影响消化功能，使胃肠平滑肌张力低下，消化液分泌减少，酶的活性降低；另一种是中枢神经系统受外环境刺激的影响，对消化功能的调节失去平衡。前者祛除病因给予相应的药物治疗可使食欲恢复，而后者心理治疗尤为重要。本组调查表明，婴幼儿及学龄前期儿童厌食多为不良饮食习惯所致。此年龄组小儿多处于对事物好奇阶段，外界因素及环境改变易影响食欲，社会因素造成对独生子女的溺爱，部分家长往往给小儿较多的乳酸饮料，膨化食品等零食，造成不定时进食。有人认为零食和不定时 食亦会降低正常进餐时的消化液分泌和食欲［2］。帮助家长合理调配食谱，安排规律进食，逐渐改变饮食环境，使其逐渐适应，以达到食欲增加。学龄期儿童多以情绪障碍为主要因素，有人认为压抑的情绪可导致厌食［3］，情绪紊乱可引起胃液分泌和胃蠕动的改变［4］，根据该组儿童的特点，对其安抚、鼓励、帮助放松紧张情绪。怕“胖”被认为是进食障碍病态心理的核心［6］，长期节食可导致神经性厌食，本调查的小儿中因怕“胖”而刻意节食造成食欲减退的儿童均为10～12岁女童。还有6例患儿因对食物外观色泽及形状厌恶而出现食欲减退。此年龄组小儿多能接受教育，引导正确认识进食的生理需要及“减肥”的危害及对身体生长发育的影响。我们在治疗中运用西沙比利口服，改善胃排空功能，使其产生摄食愿望，防止治疗初期家长担心进食少而又带来的不良刺激，增加家长配合治疗的信心。
心理治疗可减少患儿家庭经济负担及小儿到医院就诊所产生的恐惧心理，并能改善医生及家长的关系，使医生得到充分信任。这就要求儿科医师要具备心身医学、行为医学、社会医学等方面知识，才能全面开展临床工作。
1.吴瑞萍，胡亚美，江载芳.实用儿科学.第六版，人民卫生出版社，1997年.1230～1231.
2.张经济主编.消化道生理学.第一版，广州、中山大学出版社，1990：30.
3.BehrmanRE.Nelson,TextbookofPediatrics.13thedPhiladelphiaW.B.SaunclersCompany.1987:769.
4.CalhounJF.AbnormalPsychology,2ndedCRM/RandomHouse.1977:136.
5.张大荣，沈渔村.进食障碍概念的演变及病因学研究进展.中国心理卫生杂志，1993：7（1）：7～10.
（收稿日期：2000-01－14）
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